1例新型冠狀病毒肺炎合并腦梗死及糖尿病患者的護理

朱浩源，王小建，孫?？?，徐 婷，黃文靜，朱 劍，方 亮，胡 敏

(南昌大學第二附屬醫院麻醉護理單元，南昌 330006)

自2019年12月以來，我國湖北省武漢市陸續發現了新型冠狀病毒感染的肺炎病例[1-2]。國家衛生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎，將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。新型冠狀病毒肺炎傳播速度快、范圍廣，致病率高，老年人、合并基礎疾病的患者病死率較高[3]，目前尚無特效抗病毒藥物和疫苗。同時腦梗死合并糖尿病患者除感覺、運動功能障礙外，血糖波動可導致血管內皮細胞損傷進一步加重，促進血栓形成，增加腦梗死或肺栓塞發生風險，使患者面臨很多危險因素，因此給治療和護理帶來巨大的挑戰。應國家抗疫統一要求，南昌大學第二附屬醫院援鄂國家隊接管了華中科技大學同濟醫學院附屬協和腫瘤中心Z15病區，于2020年2月27日收治1例新型冠狀病毒肺炎合并腦梗死及糖尿病的重癥患者，現將對該患者實施整體護理的過程及體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，53歲，有疫區居住史，于2020年2月18日因突發左側肢體無力至華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院急診科就診。急查頭顱CT，結果顯示雙側半軟圓中心區、側腦室旁、基底節多發低密度影，未見出血；實驗室檢查血常規、C反應蛋白(CRP)未見明顯異常。遵醫囑予脫水、降脂穩定斑塊等治療，以“腦梗死”收入神經內科。2月24日，肺部CT示：左肺下葉見片狀磨玻璃密度影，內見少許實變，較前所見，考慮為感染，不排除病毒性肺炎可能，右肺下葉似見斑片狀磨玻璃密度影，較前稍明顯，需除外偽影所致可能，建議復查。由協和本部擬診“新冠病毒性肺炎、腦梗死”轉入協和腫瘤中心Z15病區。

入院時患者神志清楚，吐詞欠清，伸舌居中，左側肢體肌張力高，左側肢體運動功能Brunnstrom評定上肢Ⅲ級、下肢Ⅰ級，左側肢體痛、觸覺減退，皮質覺減退，左側巴賓斯基征陽性，右側肢體肌力、肌張力正常。體溫37.2 ℃，心率130次·min-1，呼吸26次·min-1，血氧飽和度95%，血壓185/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，隨機血糖22.8 mmoL·L-1。入院后遵醫囑予完善各項實驗室及胸部CT等檢查。實驗室檢查：白細胞計數(WBC)13.90×109L-1，降鈣素原(PCT)0.16 ng·mL-1，血小板計數(PLT)201.00×109L-1，淋巴細胞絕對值(LYMPH)12.9×109L-1，肌酸激酶262 U·L-1，高敏肌鈣蛋白(HSTNI)45.7 pg·mL-1，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)64 U·L-1，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)26 U·L-1，肌酸激酶同工酶(CKMB)1.11 ng·mL-1，凝血酶原時間(PT)13.8 s，白蛋白(ALB)37.7 g·L-1，2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)抗體IgM檢驗值0.9，2019-nCoV抗體IgG檢驗值0.69，nCovORFLab(-)，2019-nCov-N(-)，甲型流感、乙型流感、禽流感H7病毒檢測陰性。肺部CT：左肺下葉、右肺見斑片、片狀磨玻璃密度影，內見少許實變。臨床診斷：新型冠狀病毒性肺炎、腦梗塞、高血壓病3級、Ⅱ型糖尿病。

診療經過：入院后醫生置入胃管、中心靜脈導管(CVC)、尿管，予鼻塞給氧5 L·min-1，胃管內注藥莫西沙星片、利奈唑胺片抗感染、鹽酸阿比多爾片抗病毒、蓮花清瘟膠囊清熱解毒、肺炎4號方(肺脾氣虛)、阿托伐他汀鈣片控制血脂、硝苯地平緩釋片控制血壓、琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心率，給予腸內營養、測血糖q2 h、抗感染、控制血糖、翻身、叩背、霧化吸入等治療。3月10日體溫38.4 ℃，心率125次·min-1，呼吸21次·min-1，血壓145/88 mmHg(無血管活性藥支持)，脈搏血氧飽和度(SpO2)97%，炎性指標WBC、白細胞介素-6(IL-6)和CRP均遠高于正常值，加強抗感染治療，調整頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)用量至3.0 g，6 h靜脈泵注1次，還原型谷胱甘肽1 g，每日靜脈輸注1次。患者在治療期間出現腹瀉，持續3 d每日2次或3次稀便，給予蒙脫石散、枯草桿菌二聯活菌顆粒沖服后好轉?；颊呓浛共《尽⒖垢腥尽ΠY支持治療3 d后體溫恢復正常，于3月14日、15日連續2次新型冠狀病毒核酸檢測及新型冠狀病毒IgM/IgG均陰性后轉院繼續治療。

2 護理

2.1 感染預防與控制

根據標準預防及三級防護的原則實施[4]。1)隔離病房定時使用臭氧空氣消毒，每天4次，每次60 min。儀器設備和床單位每天用含氯消毒劑擦拭或者75%酒精浸泡、噴灑或者擦拭，以及在保證安全的同時做好地面消毒。2)治療期間房間定時通風、隔離病房每天開窗通風2次，每次至少20 min，注意患者保暖。3)患者接觸過的體溫計、聽診器等醫療器械實行專用，做到一用一消毒。4)呼吸機管道和氧療用品均為一次性物品，用后按感染性廢物處理?；颊吒鼡Q的衣物、糞便、床單等生活垃圾裝入雙層黃色垃圾袋，使用75%酒精或含氯消毒劑噴灑后封口并標記清楚。5)為避免交叉感染，可疑病例與確診病例分區域管理。護士進入病房前用75%酒精進行全身噴灑。6)患者口罩24 h更換1次，均為外科口罩。7)進行可能產生飛濺的診療操作如氣管插管或氣管內吸痰時均佩戴負壓頭套。8)醫護人員每日填寫健康狀況表單并上報，內容包括體溫、身體是否不適、睡眠質量、情緒狀況等，若有任何不適，一定要進行干預。

2.2 病情觀察

密切觀察生命體征、血壓、血糖值變化，血壓維持在140～160/60～89 mmHg，血糖維持在10～13 mmoL·L-1，心率<120 次·min-1，避免高血壓、心率快、低血糖對機體照成二次損傷。觀察患者血壓、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀和肝功能損害。當體溫超過38.5℃，經鼻導管吸氧5 L·min-1時血氧飽和度<95%，提示病情加重，立即告知醫生。每日測量患者體溫q4 h，床頭搖高30°，記錄24 h出入量，測血糖q2 h、血氧飽和度、心率、血壓等情況。在支持治療、維持水、電解質、內環境穩定的基礎上嘗試給予莫西沙星片、利奈唑胺片、阿比多爾、連花清瘟膠囊、肺炎4號方等抗病毒、抗感染治療。

2.3 預防誤吸

腦卒中患者是誤吸的高發人群，數據顯示腦卒中患者誤吸的發生率高達52%[5]，誤吸患者中肺炎的發生率比沒有誤吸的患者高11倍[5]，而肺炎可使腦卒中患者的死亡率升高3倍[6]，本例患者住院期間一直使用營養泵以40 mL·h-1泵入能全力組液，護士積極采取措施預防誤吸。1)保持呼吸道通暢：鼻飼前翻身，進行肺部物理療法，清理患者口腔異物。鼻飼中及鼻飼后30 min內盡量不刺激患者，避免頻繁刺激患者，以免引起嘔吐。2)準確評估胃管位置：每次喂養前檢查胃管位置及測量鼻外胃管的長度，尤其是剛插管時常用確認方法有聽診、回抽胃內物、觀察氣泡法。3)妥善固定胃管：對于鼻飼患者，應將胃管固定牢固，將3M膠布減成Y字型，并在胃管插入末端纏繞后再粘貼在鼻子上，同時用膠布將胃管固定于患者一側臉頰。4)保證鼻飼體位正確：有研究[7]報道，給予患者床頭抬高30°～45°的臥位，有利于減少反流及誤吸。停止喂養30～60 min后，才能將床頭放低，VANHERWAARDEN等[8]報道，左側臥位時患者胃食管反流減少，因而本例患者鼻飼時取左側臥位。5)每4 h監測胃內殘留情況：遵醫囑每4 h回抽胃內容物，并注溫開水100 mL，對于殘留量<150 mL的繼續喂養，殘留量>150 mL的停止喂養并觀察殘留情況。

2.4 血糖監測的護理

危急重癥患者，特別是在重癥監護病房內治療的患者中，高血糖的發生頻率很高，包括確診的和未確診的糖尿病以及應激性高血糖[9]。特別是住院患者中，血糖顯著高于或持續高于7.8 mmoL·L-1，就必須治療[10]。本例患者入院時血糖值為22.8 mmoL·L-1，口服降糖藥物不理想，故持續使用生理鹽水38 mL+胰島素注射液80 U靜脈泵注，測血糖q2 h。治療過程中，根據血糖值調節營養泵及胰島素泵的泵速，目標血糖控制在10～13 mmol·L-1。血糖超過15 mmol·L-1，暫停腸內營養且胰島素泵泵速減半；血糖低于15 mmol·L-1，暫停胰島素泵泵入，并于1 h后再加測電腦血糖1次。如出現異常，立即通知醫生。勤更換手指末梢采血部位，避免在患側采血。部分患者長期多次在手指同一部位反復穿刺采血，因疼痛引起抵觸情緒而不能堅持監測血糖[11-13]。該患者由于測血糖頻率較高，責任護士對末梢采血部位班班交接，并在床旁交班本上標注，避免重復穿刺。

2.5 康復護理

隔離病房康復醫療資源有限，護士可因地制宜制作簡易的康復工具。隔離病房無家屬陪護，所有康復操作都由護士完成，并且要避免因動作幅度過大產生氣溶膠。所以在對患者進行康復操作前，患者必須戴好外科口罩，將病房窗戶打開，距患者床旁3 m持續使用空氣消毒機進行空氣消毒，保證病室空氣流動。護士進入病房前用75%酒精進行全身噴灑。進行康復操作時必須嚴密觀察患者生命體征的變化，避免患者過度勞累。1)勤變換體位：每2 h翻身1次，動作輕柔，幅度不宜過大，避免拖、拉、推、擦的動作，以防損傷皮膚，并對受壓部位進行按摩。對易發生褥瘡的部位使用減壓貼加以保護，并做局部按摩，促進局部血液循環。每日給予患者溫水擦浴2次，會陰沖洗2次，CVC置管護理每日1次。2)保持患側肢體處于良肢位：健側臥位時，患側上肢下方放枕頭，前臂旋前，手向外伸展；健側下肢稍向后伸，患側下肢向前，保持屈髖、屈膝位，足放于枕頭上?；紓扰P位時，患側上肢前伸，前臂旋后，腕被動背伸，避免受壓；患側下肢稍向后伸，墊枕頭保持屈髖、屈膝位，足蹬枕頭上。仰臥位，于患側肩的后方和膝下方各放1個枕頭，使肩胛骨向前，肩稍外旋，肘伸直，前臂旋后，手伸展。3)踝關節被動訓練：護士一手握住足踝上方，一手握住足部。然后以患者踝關節為中心，按患者踝關節被動活動的最大程度，順時針和逆時針各轉動15次。在轉動過程中，護士要注意力度輕柔，勻速轉動，動作幅度不可過大。然后為患者進行足內翻、外翻和背屈等被動訓練。4)護士每日給予患側各關節和肢體被動運動4次，每次不少于30 min，力度適中，幅度不宜過大。

2.6 營養支持

患者偏癱且發熱，食欲極差，攝入不足，導致營養不良。入院后及時請臨床營養科醫生會診，制訂營養膳食計劃。由于患者吞咽功能障礙，給予胃管內注食，根據患者的體重保證全天熱量達到標準值。遵醫囑使用腸內營養混懸液(能全力)500 mL+氯化鉀注射液1.5 g q12 h，測中心靜脈壓q6 h，用于監測患者容量。24 h入量2500～3000 mL，出量3000～3500 mL，既保證了營養攝入，又達到了出入量負平衡。積極的營養支持避免了機體出現負氮平衡、肌蛋白分解供能、肌肉容積縮小進而導致肌萎縮，造成難以逆轉的呼吸衰竭[14]。

2.7 心理護理

患者診斷為新型冠狀病毒肺炎后禁止家屬陪伴和探視，患者入院后產生了焦慮、不信任、孤獨感，對周圍環境產生恐懼的心理?；颊咭蚣膊е峦略~欠清，表達方式欠缺，護士制作《簡筆畫溝通手冊》，內容包括餓了、口渴、小便、大便、平躺、左臥位、右臥位、按摩患肢、想與家人視頻等，患者可通過手冊進行表達。同時為了讓家屬放心、患者安心，提前讓家屬留下1部智能手機，可隨時與家屬視頻通話，解決探視問題?；颊咭暳吐犃菊?，護士在撫慰患者情緒的同時通過手機讓患者能看到家屬，聽到家屬聲音，減輕患者的焦慮和孤獨感。護士建立醫患交流群，群內成員包括家屬、主管醫生和責任護士，家屬能及時知道患者病情動態。護士在群內提前與家屬進行病情交流，及時告訴家屬目前該患者生理及心理情況，并引導家屬向患者進行心理安慰，幫助患者解決所遇到的困難，使其沒有顧慮積極配合各種治療和護理。科室排班盡量選擇有重癥及康復經驗的護士分管該患者，護士通過專業的護理逐漸獲取患者的信任，與患者建立信任關系，樹立康復信心。

3 小結

新型冠狀病毒肺炎傳播速度快、范圍廣，致病率高，老年人、合并基礎疾病的患者病死率較高。在臨床上護理此類患者難度非常大。腦梗死及糖尿病是我國的一種常見病和多發病。腦梗死患者發病后，多數患者會出現平衡能力降低和步行功能障礙等問題[15-16]，住院期間血壓及血糖的控制，也與疾病的預后息息相關。盡早針對性的對癥處理及康復護理對預后起著積極的作用，能有效避免一些不可逆的繼發性改變。通過合理的治療與護理，能有效減少患者的痛苦，減少相關并發癥的產生，提高新型冠狀病毒肺炎的治愈率。目前該患者的癥狀得到了有效控制和緩解，已順利轉院，醫務人員和密切接觸人員零感染，取得了滿意的效果。