翼點入路經側裂血腫清除術聯合去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血

周朝陽，倉艷燕

(1.新鄭市人民醫院神經外科； 2.新鄭市第二人民醫院內二科，鄭州 450000)

高血壓腦出血主要是指高血壓引起顱內出血的常見疾病，病死率高達30%～50%[1]，現階段手術是其治療的主要手段。小骨窗微創術因具有切口小，對血管及神經的損傷相對較小的特點成為治療高血壓腦出血的主要術式，但其手術視野較為局限，尤其是探查腦部深處后，因無法準確定位出血部位，難以實施精準止血，進而引起血腫殘留，導致血腫清除率低[2]。翼點入路經側裂血腫清除術聯合去骨瓣減壓術是通過解剖外側裂為手術入路，擴大顱內容量的手術方式，用于高血壓腦出血患者中或許可通過擴大顱內容量而降低顱內壓。基于此，本研究探討翼點入路經側裂血腫清除術聯合去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者家屬同意且經醫院倫理委員會批準，將新鄭市人民醫院2018年9月至2019年9月收治的105例高血壓腦出血患者，按照手術方式分為對照組52例和觀察組53例。對照組男28例，女24例，年齡40～60(53.36±2.20)歲；腦出血量(35.23±10.05)mL；顳葉8例，基底節區30例，頂枕葉10例，其他4例。觀察組男32例，女21例，年齡40～62(53.48±2.27)歲；腦出血量(35.44±10.08)mL；顳葉7例，基底節區32例，頂枕葉9例，其他5例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)符合《中國腦出血診治指南(2014)》[3]中關于高血壓腦出血的診斷標準且經頭顱CT確診；2)合并明確高血壓病史且未經藥物治療；3)腦出血量20～50 mL；4)發病至入院時間24 h以內；5)手術指征明確。排除標準：1)非高血壓引起的腦出血；2)合并自發性顱內出血；3)合并顱內感染等全身性感染；4)脫落病例。

1.2 治療方法

2組患者術后均予以常規抗感染、止血、降低顱內壓治療，糾正水電解質代謝紊亂及酸堿失衡，并予以足夠神經營養等對癥支持治療。

對照組予以骨窗微創術：常規全身麻醉后，經CT確定血腫距皮質最淺處，在頭皮處做一大小約5 cm 左右切口，切開全層頭皮用乳突撐開器經切口皮層撐起，開顱，用電鉆在頭顱做3 cm×3 cm骨窗，以“十”字切開硬腦膜，牽開皮質后用吸引器吸除血腫腔血凝塊，用雙極電凝對滲血點止血，術中采用硝酸甘油控制血壓，術后用引流管引流血腫腔，縫合切口，結束手術。

觀察組予以翼點入路經側裂血腫清除術聯合去骨瓣減壓術：常規全身麻醉后，手術入路為血腫同側翼點，利用電鉆開6 cm×8 cm骨窗，解剖外側裂，術中持續引流腦脊液，在外側裂血管上附薄棉片，充分暴露島葉后將皮質切開1 cm左右，用吸引器緩慢吸出凝血塊，用明膠海綿保護血腫壁的同時采用雙極電凝對滲血點止血，硝酸甘油控制血壓，術后引流管引流血腫腔，縫合切口和硬膜，結束手術。

1.3 觀察指標

1)手術效果：觀察手術時間、出血量和血腫清除率。血腫清除率=術前血腫體積-術后殘留血腫體積。

2)顱內壓：術前、術后1 d、術后3 d采用腰椎穿刺測壓測量顱內壓變化。

3)神經功能：手術前后采用格拉斯哥轉歸量表(GOS)(總分5分，得分越高神經功能越好)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)(總分45分，得分越高神經功能越差)、Barthel(BI)指數(總分100分，得分越高神經功能越好)評價神經功能。

4)術后血腫再發率：術后隨訪3個月，采用頭部CT復查,查看血腫再發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術效果

2組手術時間、出血量對比差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組血腫清除率較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術效果對比

2.2 顱內壓

觀察組術后1、3 d顱內壓水平較對照組低(P<0.05)，見表2。

2.3 神經功能

觀察組術后GOS及BI評分較對照組高，NIHSS評分較對照組低(P<0.05)，見表3。

表2 2組顱內壓對比

表3 2組神經功能對比 分

2.4 術后血腫再發率

觀察組出現1例血腫再發，再發率為1.89%；對照組出現6例血腫再發，再發率為11.54%，2組比較差異有統計學意義(χ2=3.930，P<0.05)。

3 討論

腦出血是高血壓常見并發癥，因機體長期處于血液高壓狀態，腦動脈血流循環出現障礙，進而誘發突發腦部出血發生，損傷局部神經細胞，加重周圍腦組織壓迫，對患者神經功能造成嚴重影響[4]。小骨窗微創術治療因創傷相對較小，對血管及神經的損傷相對較小的特點成為以往臨床較為常用的手術方式。但因其手術視野相對較小,對周圍血腫去除效果有限，易增加術后血腫再發風險，為此，轉變手術方式成為當前研究的重點。

翼點入路經側裂血腫清除術聯合去骨瓣減壓術是將翼點作為手術入路，不直接從腦皮層進入，而是通過解剖外側裂，借助腦組織間的自然間隙達到局部病變部位，保護腦穿支血管，實現微創目的；同時不作皮層切口，進而縮短了切口與血腫腔之間的有效距離，減少了手術對腦組織的損傷，提高血腫清除率。另外，去骨瓣減壓術可促進水腫的腦組織向外側膨脹，減輕水腫對腦室、中腦等部位產生的持續性壓迫，進而使顱內壓降低，促進側支血管開放，增加腦血管灌注，進而改善神經功能。

本研究中，2組手術時間、出血量對比差異無統計學意義，但觀察組血腫清除率較對照組高，說明翼點入路經側裂血腫清除聯合去骨瓣減壓術在不增加手術時間和出血量的情況下可提高血腫清除率。這可能是因為：該術式手術視野相對較大，能在直視條件下全方位清除血腫；不需要作皮層切口，經腦組織間的自然間隙達到局部病變部位，進而不會增加手術時間和出血量。術后隨訪3個月，觀察組血腫再發率較對照組低，說明翼點入路經側裂血腫清除聯合去骨瓣減壓術可降低術后血腫再發風險，與唐韜等[5]的研究結果相符，可能是因為該術式手術視野較大，能夠觀察到血腫腔的每個角落，可精確地清除血腫，減少積血殘留，進而降低術后血腫再發率。

高血壓腦出血患者多合并不同程度的腦水腫，而持續出現的腦水腫容易使顱內容積代償能力進一步受到限制[6]。此時，腦血管自動調節能力將逐漸呈下降趨勢，進而導致顱內壓升高[7]。因此，改善患者顱內壓水平是關鍵。本研究中，觀察組術后1、3 d顱內壓水平較對照組低，說明翼點入路經側裂血腫清除聯合去骨瓣減壓術可改善顱內壓水平。在清除血腫過程中，去骨瓣減壓術可擴大顱內容量，促進水腫的腦組織向外側膨脹，減輕水腫部位對腦室、中腦等部位產生的持續性壓迫，進而使顱內壓降低。

神經功能恢復情況是高血壓腦出血患者術后關注重點之一[8]，GOS、BI指數以及NIHSS評分均為臨床用于評價患者神經功能的量表。本研究中，觀察組術后GOS及BI評分較對照組高，NIHSS評分較對照組低，說明翼點入路經側裂血腫清除術聯合去骨瓣減壓術可改善高血壓腦出血患者的神經功能。翼點入路經側裂血腫清除術通過解剖外側裂為手術入路，借助腦組織間的自然間隙達到局部病變部位，能更大程度地保護腦穿支血管，降低手術創傷導致的血腦屏障損害，同時不作皮層切口，縮短切口與血腫腔的間距，最大限度維持腦組織內環境穩定,從而改善神經功能。另外，去骨瓣減壓術能通過降低顱內壓促進側支血管開放，進而增加腦血管灌注，改善神經功能。

綜上，翼點入路經側裂血腫清除術聯合去骨瓣減壓術可通過有效清除高血壓腦出血患者腦血腫，降低顱內壓，改善神經功能及降低術后血腫再發率。