“通陽不在溫，而在利小便”綜述

朱二苓

【摘 要】“通陽不在溫，而在利小便”出自清代溫病學(xué)家葉天士的《外感溫?zé)嵴摗罚笫泪t(yī)家對此認(rèn)識不一，文章總結(jié)了不同醫(yī)家對于“通陽”、“不在溫”及“利小便”的理解。

【關(guān)鍵詞】通陽;不在溫;利小便;綜述

【中圖分類號】R22【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）01--01

1 出處

“通陽不在溫，而在利小便”出自清代溫病學(xué)家葉天士的《外感溫?zé)嵴摗罚J(rèn)為利尿通陽法為濕（熱）病，陽氣被困的一大治則。正如陳光淞所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱邪自透，陽氣得通矣。”“通陽不在溫，而在利小便”不僅限于濕熱郁遏所致者，內(nèi)傷雜病中因飲停濕聚、痰凝瘀阻所致的陽氣不通，亦可應(yīng)用此治則[1]。

2 濕熱病邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)

2.1 起病緩，傳變慢，病勢纏綿

濕性重濁粘滯，致病徐緩，與熱相合膠著難解，如油入面，如單用溫藥除其濕，恐有助熱之弊;如單用寒涼藥清其熱，又有礙濕之慮。故濕熱為患多纏綿難愈，病程較長，易于復(fù)發(fā)。

2.2 以中焦脾胃為病變中心，易彌漫三焦

脾為濕土之臟，胃為水谷之海，濕土之氣，同類相召，同氣相求，故濕熱之邪侵犯人體，多致脾胃升降失常。濕性趨下，熱性趨上，故濕熱病邪易于彌漫三焦。

2.3 陰陽合邪，困遏陽氣

濕為陰邪，其性重濁粘滯，易傷陽氣;熱為陽邪，其性蒸騰升散，易耗氣傷津。濕熱交混，郁而不化，阻遏陽氣運(yùn)行。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏陽氣運(yùn)行是濕熱類溫病的主要病機(jī)特點(diǎn)[2]。

3 陽氣的內(nèi)涵及功能

《素問·生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”孫廣仁[3]分析了《內(nèi)經(jīng)》中陽氣的涵義：陽氣是一身之氣中具有溫煦、興奮特性的部分，是人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰、發(fā)散等作用和趨向的極細(xì)微物質(zhì)和能量。胡希恕[4]則認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》上的“陽”指的是津液，指的是精氣。

4 對“通陽”的理解

4.1 通陽即是通陽氣

寧顯明等[5]指出，通陽乃通陽氣之謂，若無陽氣閉塞則無所謂通陽，濕邪閉阻陽氣乃屬必然，故通陽為濕溫之主要治法。凡能使陽氣宣通、濕邪散化皆可謂之通陽，對濕溫病有發(fā)汗、芳化、滲利等通陽法。馮珂[6]認(rèn)為，通陽即宣通陽氣，用于濕阻氣機(jī)，陽郁不伸之證，目的在于“通”而不在于“補(bǔ)”，用藥較溫陽復(fù)雜，既要通陽，又不能助熱，還要防止過早使用寒涼藥物冰伏氣機(jī)。朱開然等[7]指出，“通陽”當(dāng)解為暢達(dá)陽氣，使陽氣輸布。

4.2 通陽即是通暢氣化功能

劉仲書等[8]指出，葉天士論述的“陽”是指人體的氣化功能，“通陽”是指通暢人體氣化功能，以“通陽”之法來治療濕熱證并不是單純地用利尿之品來利小便，而是根據(jù)濕熱邪氣在上焦、中焦、下焦的不同部位，使用利尿藥配伍宣降肺氣、健脾運(yùn)化、助膀胱化氣之品從根本上實(shí)現(xiàn)“利小便以通陽”的目的。趙國榮[9]將通陽理解為通陽化氣，宣暢氣機(jī)。王明輝[10]則認(rèn)為調(diào)理氣機(jī)，就是調(diào)節(jié)機(jī)體的微循環(huán)功能。

4.3 通陽即是通津液

鮑艷舉等[11]認(rèn)為，“通陽”可以理解為通陽氣，也就是通津液，水要是動(dòng)起來，氣就動(dòng)起來，自然而然就“通陽”了。可以引申為氣與水的關(guān)系，氣能行水，亦能隨水行。對氣與水為患的雜病治療拓寬了思路。

4.4 祛濕即是通陽

吳錫璜：“利陰分之濕寒即所以通陽。”盧紅蓉等[12]認(rèn)為，通陽不在溫補(bǔ)而在祛濕，濕熱互結(jié)，膠著難解。無形之熱邪依附于有形之濕邪，濕邪得除，則熱不獨(dú)存。濕熱得去則陽氣得通，故通陽不在溫而在祛濕。

5 對“不在溫”的理解

馮珂[6]認(rèn)為，“不在溫”是指不是溫補(bǔ)之法，而是溫通之意，并非不用溫性藥。盧紅蓉等[12]指出，通陽離不開溫藥，而溫藥使用的目的在于通調(diào)氣機(jī)。濕熱相合，阻遏陽氣，氣機(jī)不暢，氣不化濕，治濕須轉(zhuǎn)輸氣機(jī)，濕邪自除。秦麗等[13]認(rèn)為溫病通陽，目的并不在于運(yùn)用溫藥溫補(bǔ)陽氣（盡管濕溫也有苦溫化濕者），而在于化氣利濕、通利小便。“通陽不在溫”不是說不用溫藥，而是說主藥不是溫藥，在大量利水的藥物中配合少量的溫藥可增強(qiáng)氣化以利小便，達(dá)到“通陽”的目的。

6 對“利小便”的理解

6.1 利小便即泛指的祛濕方法

萬海同[2]認(rèn)為，“利小便”應(yīng)是泛指的祛濕方法，而非單指淡滲利尿。病證癥結(jié)是濕熱郁阻三焦氣機(jī)，而不是內(nèi)蘊(yùn)膀胱，對濕熱病證治以祛濕清熱，根據(jù)濕與熱之偏盛程度和濕熱所在部位采用相應(yīng)的治療措施。朱開然等[7]指出，“利小便”不應(yīng)單為淡滲利尿法，當(dāng)延伸為祛濕如利濕、燥濕、祛風(fēng)勝濕等。

6.2 利小便為治療目的

馮珂[6]指出，利小便應(yīng)理解為“使小便通利”，非甘淡利濕，而是治療目的。利小便需宣暢氣機(jī)，恢復(fù)氣化，強(qiáng)化臟腑。

總之，對于“通陽不在溫，而在利小便”，后世醫(yī)家認(rèn)識不一，葉氏之說只是啟示后人需舉一反三，我們在臨證中當(dāng)靈活理解。人體津液的生成、輸布和排泄，為涉及到多個(gè)臟腑的復(fù)雜的生理過程。《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”結(jié)合濕熱病邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)，在濕熱病（尤其是濕重于熱者）的治療過程中，須化氣利濕，使陽氣通暢。同時(shí)為兼夾濕邪為患、氣與水為患的雜病治療拓寬了思路[11][14]。

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