淺談新生兒化膿性腦膜炎

呂美菊

【摘 要】新生兒化膿性腦膜炎早期診斷困難、住院時間長及神經系統并發癥發生率高的特點，應重視早期防治。

【關鍵詞】新生兒;細菌性;腦膜炎

【中圖分類號】R722【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）01--01

定義：

出生后4周內化膿菌引起的腦膜炎癥。一般新生兒敗血癥中有25%會并發化膿性腦膜炎，新生兒化腦臨床表現很不典型，顱內壓增高癥出現較晚，又常缺乏腦膜刺激征，早期診斷困難，加之常并發腦室膜炎，大腸埃希菌等G-桿菌尤其難以肅清：因此病死率高，幸存者40-50%可留下失聽、失明、癲癇、腦積水、智力和（或）運動障礙等后遺癥。

病原菌：

一般認為與敗血癥一致，而有些與病原菌直接侵入腦膜、只有短暫菌血癥。國內病原菌各地不同：重慶96例，大腸埃希菌21例，葡萄球菌14例，不動桿菌13例等;南京報道以葡萄球菌最多。

感染途徑

出生前感染：極罕見（母患李斯特菌感染伴有菌血癥時可通過胎盤導致流產、死胎、早產）。出生時感染：胎膜早破、產程延長、難產等病史，大腸埃希菌、GBS等上行污染羊水或通過產道時胎兒吸入或吞入;李斯特菌腦膜炎，新生兒支原體腦膜炎等。出生后感染：病原菌由呼吸道、臍部、受損皮膚與粘膜、消化道、結合膜等侵入血液到達腦膜;中耳炎、感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出，皮膚竇道（少數與蛛網膜下腔相通）的新生兒直接侵入。近年來醫源性腦膜炎增多。

病理

膿性滲出物布滿腦膜及腦室內室管膜;所有死亡患兒均有腦室膜炎，尤其是大腸埃希菌引起者;50%死亡患兒有腦積水;硬膜下積液;靜脈炎及動脈炎，室管膜下血栓性靜脈炎;腦膿腫：最常見于異型枸櫞酸桿菌，發生率50-77%;可能由于血管炎導致腦梗死，細菌侵入壞死織形成膿腫。

臨床表現：

一般表現：反應低下，精神面色欠佳，哭聲微弱，吮乳減少及體溫異常等。

特殊表現：顱壓增高表現出現較晚或不明顯----前囟、后囟及骨縫未閉，顱骨較其他年齡組易于分離;

頸強直甚少見----新生兒頸肌發育很差;

1 神志異常：嗜睡、易激惹、驚跳、尖叫、感覺過敏等。

2 眼部異常：兩眼無神、雙目發呆、凝視遠方、眼球上翻或向下呈落日狀，眼部震顫或斜視，瞳孔對光反應遲鈍或大小不等;

3 顱內壓增高征：前囟緊張、飽滿，隆起已是晚期表現，失水時前囟平也提示顱內壓增高，骨縫漸增寬;

4 驚厥：微小發作（眼瞼抽動、面肌小抽動），陣發性面色改變，呼吸暫停;

5 敗血癥的較特殊表現：黃疸、肝大、瘀點、腹脹、休克等;李斯特菌腦膜炎患兒皮膚可見典型紅色栗粒樣小丘疹，皮疹內可發現李斯特菌。

并發癥

腦室膜炎：

診斷標準：1）腦室液細菌培養或涂片獲陽性結果，與腰椎穿刺液一致;2）腦室液白細胞≥50×106/L，多核細胞為主;3）腦室液糖<1.66mmol/L或蛋白質>0.4g/L;4）腰穿腦脊液接近正常但腦室液仍有炎性改變;

硬膜下積液：

診斷標準：硬膜下腔的液體如超過2ml，蛋白定量>0.6g/L，紅細胞<100×106/L;

并發率：10-60%;腦膜炎鏈球菌，流感桿菌常見。

診斷

腦脊液檢查：對任何懷疑有腦膜炎者，應立即做腰椎穿刺

1）常規：

壓力：3-8cmH2O;

外觀：不清或渾濁，早期偶可清晰透明;

蛋白：足月兒>0.1-1.7g/L，早產兒>0.65-1.5g/L;若>6.0g/L預后差，腦積水發生率高;

白細胞數：足月兒：日齡<1周：>32×106/L;>1周，>10×106/L

早產兒： >29×106/L;

葡萄糖：常<1.1-2.2mmol/L或低于當時血糖的50%;

其他：乳酸脫氫酶常>1000U/L;

2）細胞計數：新生兒腰穿較易損傷，血性腦脊液也應做細胞計數，如其白細胞與紅細胞之比明顯高于當日患兒血常規白細胞與紅細胞之比，則表明腦脊液中白細胞增高;

3）涂片及培養：大腸埃希菌，GBS涂片檢出率較高，李斯特菌鏡檢常陰性。

血培養：陽性率可達45-85%，尤其早發型敗血癥及疾病早期未用過抗生素者，亦可作尿培養;

顱骨透照試驗：硬膜下積液時手電外圈光圈較對側擴大，積膿時較對側縮小;

腦影像學檢查：對確定有無腦室管膜炎、硬腦膜下積液、腦膿腫、腦囊腫、腦積水等與隨訪療效均有幫助，B超不能肯定時再做CT，MRI對多發性小膿腫診斷價值較大。

治療

抗菌治療：盡早、大劑量、易進入CSF的殺菌藥、首次劑量加倍、靜脈推入或快速滴入;G-桿菌的療程至少3周，而G+菌至少2周。病原不明腦膜炎治療：頭孢噻肟加耐酶青霉素：銅綠假單胞菌不能除外時，加頭孢他啶;病原菌明確的腦膜炎：參考藥敏結合臨床用藥。氨芐西林：對李斯特菌、腸球菌（對頭孢菌素不敏感）、奇異變形桿菌，50%大腸埃希菌、敏感的葡萄球菌、GBS、肺炎鏈球菌等均有效，對克雷伯菌、銅綠假單胞菌、產酶的葡萄球菌耐藥;對耐氨芐西林的G-桿菌首選頭孢噻肟;GBS首選氨芐西林或青霉素;葡萄球菌可用耐酶青霉素或萬古霉素;脆弱類桿菌首選甲硝唑;支原體腦膜炎首選紅霉素類;李斯特菌首選氨芐青霉素加3代頭孢菌素;

支持療法：多次輸新鮮血漿或血;IVIG等免疫療法也可采用，尤其對VLBW兒或銅綠假單胞菌腦膜炎患兒;早期應嚴格限制輸液量（一般可用70%的維持量），因病初常因抗利尿激素分泌過多引起液體潴留而導致稀釋性低鈉血癥，加之常伴有腦水腫;對于非低血糖、低血鈣、低血鈉所致驚厥，可用苯巴比妥鈉10～30mg/kg靜注或肌注，維持劑量5mg/（kg，d）;前囟隆起顱內壓增高明顯時可用甘露醇靜注;硬腦膜下積液可反復穿刺放液，2周后量仍多應手術引流。

迄今為止，國外的研究學者都認為，新生兒發生化膿性腦膜炎時，不推薦使用皮質激素輔助治療。

參考文獻

邵肖梅葉鴻琩丘小汕主編實用新生兒學第4版北京人民衛生出版社2011.7

沈曉明王衛平主編兒科學第7版北京人民衛生出版社2008.11

鞠慧群貝斐孫建華B族鏈球菌感染所致新生兒化膿性腦膜炎臨床特點分析中國新生兒科雜志2016.5