痛風急性期與慢性期的藥物治療

劉祖春

程先生今年54歲，一年前在單位體檢時發現尿酸偏高，當時無明顯癥狀，也就未找醫生進行治療。一個月前，他突然出現了右腳大腳趾紅、腫、熱和痛。程先生的一位患高尿酸血癥的朋友建議他服用別嘌醇。誰知服藥后程先生的不適癥狀不但沒有得到改善反而加重，于是程先生來到醫院就診。經檢查，醫生告知他這是高尿酸血癥引起的痛風，并告訴程先生在急性期不應服用降尿酸藥物。改用秋水仙堿或非甾體抗炎藥后，程先生的癥狀得到了緩解。程先生不理解，為何急性期不能服用降尿酸的藥呢？痛風應如何正確治療？

痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發作性炎性疾病。既然痛風發生是由高尿酸引起的，為什么急性期不能服用降尿酸藥？

急性期患者在降尿酸治療中，若血尿酸降得過快，沉積在關節組織中的尿酸必然向血液轉移，并在新的部位形成尿酸鹽結晶，引起轉移性痛風發作。另一原因是，降尿酸藥物會促使關節內痛風石表面溶解、脫落形成不溶性針狀結晶，若這些結晶掉落到關節或關節附近，會加重炎性反應，引起痛風加重。

既然在痛風急性期不能單獨服用降尿酸藥物，那么痛風患者應該如何正確用藥呢？目前臨床上治療痛風按急性發作期、慢性期及間歇期來分期治療。

急性發作期治療

急性發作期的治療原則是先止痛，再服用降尿酸藥。因此，急性發作期的治療主要針對的是關節紅、腫、熱和痛癥狀，主要藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質激素。

秋水仙堿 秋水仙堿是目前治療痛風急性發作的首選藥物之一。它主要通過降低白細胞趨化和吞噬作用而起到止痛作用，無降尿酸作用。該藥應在痛風發作36小時內開始使用，超過48小時療效明顯偏低。

非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥主要通過抑制環氧化酶的活性而發揮抗炎、鎮痛作用。該類藥物對痛風急性發作療效確切，且患者耐受性良好，是相對安全的藥物。主要藥物有引哚美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來昔布和依托昔布等。

糖皮質激素 糖皮質激素并非是治療痛風的常用藥，主要用于嚴重的急性痛風發作伴有較重的全身癥狀且秋水仙堿或非甾體抗炎藥治療無效的患者。

慢性期及間歇期治療

慢性期及間歇期治療才以降尿酸為主要目的，同時對痛風石及并發癥如腎臟疾病進行治療。如果患者急性痛風發作在2次以上，有痛風或尿酸鹽沉積，有腎結石或腎臟損害，均為應用降尿酸藥的指征。用藥后將血尿酸維持在低于360微摩/升，可防止痛風急性發作。溶解痛風石應將血尿酸維持在小于300微摩/升，可減輕對腎臟的損害。

降尿酸藥物主要分為抑制尿酸生成藥物和促進尿酸排泄藥物兩類。痛風發作應該首選抑制尿酸生成的藥物，因為促尿酸排泄藥物能增加泌尿系結石和高尿酸血癥腎病發生風險，對那些尿酸排泄量較高的患者只能使用抑制尿酸生成的藥物。而只有在抑制尿酸生成藥不耐受的情況下才使用促尿酸排泄藥。

抑制尿酸生成藥物 抑制尿酸生成藥物主有別嘌醇和非布司他。別嘌醇主要通過抑制嘌呤代謝中的黃嘌呤氧化酶而抑制尿酸的生成。非布司他的作用機制同別嘌醇，但因其具有獨特的非嘌呤分子結構，所以能更特異性地抑制黃嘌呤氧化酶而抑制尿酸生成。

促尿酸排泄藥物 促尿酸排泄藥物主要有苯溴馬隆和丙磺舒，它們主要通過抑制尿酸在腎小管的重吸收，促進尿酸排泄而降尿酸。本類藥物會增加結石和腎病風險，所以不適合有痛風石或泌尿系結石的患者。在用藥過程中須監測尿液pH，可合并服用碳酸氫鈉來堿化尿液，使尿液pH維持在6.2～6.9。并且多飲水，保持尿量在2000毫升/日以上，以利于尿酸排出。其不良反應為偶有胃腸道反應、過敏性皮疹和肝臟受損。