基于PEST－SWOT模型的醫聯體發展策略研究

馬 亞，張敏敏

（1.南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院），江蘇南京210006；2.興化市人民醫院，江蘇興化225700）

0 引言

醫療聯合體（簡稱“醫聯體”）是不同類型、不同層級的醫療衛生機構，通過縱向或橫向的資源整合而形成的利益和責任共同體［1］，對優化醫療衛生資源配置、提升區域醫療服務水平有積極有效的促進作用。因此，加快推進和完善醫聯體建設，既是貫徹執行國家衛生方針政策、深化衛生體制改革的具體實踐，更是引導優質醫療資源下沉、滿足人民群眾健康需求的現實需要。

1 PEST－SWOT模型

PEST分析，通常用來研究影響目標對象的宏觀環境，主要圍繞政治法律（Political）、經濟（Economic）、社會文化（Social）、科學技術（Technology）4個方面的因素進行具體分析。此外，由于上述4個要素均為外在要素，故在分析過程中很少受到組織的影響，其總結出的理論結果也具有很強的客觀性。SWOT分析，主要是指運用系統分析的方法，研究與目標對象相關的內外部競爭環境，如內部的優勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）；外部的機會（Opportunities）、威脅（Threats），并在此基礎上分析得出效用最優化的決策方案［2］。本研究中，筆者以南京市第一醫院為研究對象，從PEST和SWOT理論的研究角度出發，對該院的醫聯體工作情況進行重點探討，并針對性地提出行之有效的解決對策和建議。

2 基于PEST－SWOT模型的醫聯體現狀分析

2.1 內部優勢

2.1.1 政治環境

該院作為醫聯體核心醫院，及時成立醫聯體工作領導小組，制定《南京市第一醫院醫聯體雙向轉診管理流程》，明確雙向轉診的疾病目錄，綜合協調雙向轉診的各項事務，確保雙向轉診順利進行。同時，通過派駐管理者擔任基層醫療機構負責人，以授予充分的決策管理權，實施全面管理；成立醫聯體同質化管理委員會，定期對成員單位進行質控檢查和考核。

2.1.2 經濟環境

作為原衛生部首批三級甲等綜合性醫院，該院現有1個主院區和2個分院區，在職職工3 078人，編制床位2 600張，占地面積10.039萬m2，建筑面積20.67萬m2。此外，該院在設施設備、人才配備、科室發展等方面，相較于基層醫療衛生機構也有明顯的優勢。比如可利用該院高質量的檢驗資源，成立醫聯體檢驗中心，下收社區檢驗標本，及時出具檢驗報告。

2.1.3 社會環境

醫聯體在運行過程中，各成員單位的醫療主體責任、業務收入分配、雙向轉診流程等方面都有著具體規定，以確保核心醫院與基層醫療衛生機構做到目標明確、權責清晰、公平有效。如在分級診療方面，該院設立醫聯體窗口辦理就診業務、開通綠色應急就診通道；以專科專病聯盟建設為抓手，建立專病聯盟內轉診流程和制度。

2.1.4 技術環境

醫療技術方面，大力扶持醫聯體成員單位開展適宜技術，因地制宜地打造特色專科，提高其常見病、多發病和慢性病的診療能力。如成立醫聯體聯合病房，全面推廣感染科、呼吸科等慢性病的診療技術。人才培養方面，安排技術水平高、管理經驗強的專家，下沉基層醫療衛生機構進行管理和帶教；并鼓勵和接受成員單位的醫務人員定期來院業務培訓和學習。

2.2 內部劣勢

2.2.1 政治環境

醫聯體中大部分成員單位的合作模式以松散型為主，往往只是簡單地簽署醫療合作協議，因此在制度規范的約束和利益分配機制的建立等方面均有所欠缺。此外，醫聯體成員單位由于隸屬關系、發展規模和管理模式的不同，在醫療資源、診療服務、運營管理等方面也缺乏統一的規劃和部署，如若再分配不合理則更容易加劇醫療資源分布不合理的現象。

2.2.2 經濟環境

由于各級醫院的運營管理，均需要依靠收治和診療病人實現經濟效益。在醫聯體運行的過程中：一方面核心醫院希望通過提高社區醫院上轉的疑難重癥患者收治量來增加醫療收入；另一方面基層醫療衛生機構又希望通過邀請三甲醫院的臨床專家下基層坐診和手術，以提升自身知名度、增加患者量，因此必然會導致醫聯體成員單位合作關系的穩定性較差。

2.2.3 社會環境

目前，醫聯體建設中采取的幫扶模式主要以技術幫扶為主，在學科建設、醫院文化、管理理念等方面的幫扶力度仍有待提升。與此同時，僅有部分成員單位與核心醫院之間，建立了完善的規章制度和機制體制，逐步形成了人、財、物統一管理的發展模式。此外，醫聯體成員單位的績效考核亟待落實，社區醫師提升能力和增加收治的積極性也有待進一步增強。

2.2.4 技術環境

基層醫療機構人才配備、技術設備不足，是制約其發展的主要因素。醫聯體內核心醫院的臨床專家在疾病診治上具有很強的專業性，其主要擅長特定專科領域疑難雜癥的救治。而基層醫療衛生機構則主要承擔常見病、多發病和慢性病的診療，因此其對全科醫生的需求度也顯得更為突出和重要，需要多選派經驗豐富的全科醫生下沉基層、技術幫扶。

2.3 外部機會

2.3.1 政治因素

黨中央和國務院高度重視醫聯體工作，如在2017年印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》文件中［3］，強調指出要建成適合各地醫療發展、多種形式的醫聯體組織模式，以逐步推進分級診療制度的實施、滿足人民群眾日益增長的健康需求。因此，加快醫聯體的建設，既是加快醫療衛生事業發展的需要，也是政府深化醫療衛生體制改革的需要。

2.3.2 經濟環境

目前，國家正逐步出臺一系列的經濟扶持政策，積極探索醫聯體的分工協作模式，完善基層醫療機構的人員保障和激勵機制。如國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度的指導意見》中，提出要完善醫聯體成員單位間的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構的醫保支付比例［4］，逐步形成核心醫院與成員醫院間“想轉、可轉、能收”的良性循環。

2.3.3 社會環境

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年人口基數大且呈現高齡化、空巢化，需要照料的失能、半失能老人數量多，因此社會大眾對醫療服務的需求也在快速增長。醫聯體集團的建立，有利于促進醫療衛生資源的合理配置，能夠有效降低患者的疾病經濟負擔，讓其在基層醫療就能享受三甲醫院大專家的優質醫療衛生服務。

2.3.4 技術環境

為更好提升基層醫療機構的綜合服務能力，政府大力支持其建立特色科室、發展適宜技術，及時培養和輸送優秀的全科醫生進基層，并在發展經費、職稱晉升、醫保政策上給予適當的傾斜。同時，要求醫聯體內核心醫院對成員單位的幫扶，必須要落地落實，不能浮于表面，如核心醫院要協助成員單位，重點負責疑難危重患者的各類會診和上轉接收等工作。

2.4 外部威脅

2.4.1 政治環境

目前，我國法律法規以及政策文件中，對醫聯體的運行模式、所有權歸屬、績效分配等方面未有明確規定。因此，醫聯體核心醫院和成員單位間，常常會基于自身的利益需求進行博弈，且核心醫院與成員單位的利益追逐點往往是不同的，從而也極大地限制了醫聯體集約優勢的發揮，很不利于醫聯體建設的可持續發展。

2.4.2 經濟環境

目前，醫聯體成員單位在技術能力、人才結構等軟件資源和財政資源、患者資源等硬件資源的提供能力上有著一定的差異，尤其是在雙向轉診過程中存在一定的利益分配不均的現象。如社區醫保給付的人均費用標準較低，導致與下轉病人實際診治費用有一定差距，這也直接影響著社區接收轉診病人的積極性。

2.4.3 社會環境

現階段，部分醫聯體模式已經突破了行政區域的限制，但同樣也會因為行政區域和隸屬關系的不同，導致醫療機構間的業務幫扶、分工協作和資源共享等方面很難實現真正的融合。此外，社會大眾的就醫理念還停留在“有病去大醫院”的階段，更多的患者依然傾向于選擇大醫院就診，導致大醫院對基層醫療機構的“虹吸效應”仍在不斷加劇。

2.4.4 技術環境

新形勢下，醫聯體集團醫療和管理同質化的實現，需要信息化服務提供強有力的技術保障。目前，醫聯體成員單位間的信息化水平發展不統一，同時又缺乏信息化平臺的頂層設計，很大程度上制約了雙向轉診、預約診療、遠程會診等信息化診療的長遠發展。此外，也會影響醫聯體內部的資源共享、信息流通，大幅降低醫聯體集團的整體運行效果。

3 基于PEST－SWOT模型的醫聯體發展對策

基于上述對醫聯體建設的綜合分析，筆者通過PEST－SWOT模型的組合分析法，從合理利用、有效改進、持續監控、回避消除4個方面出發［5］，對完善和提升醫聯體建設提出針對性的發展對策和措施。

3.1 SO抓住外部機遇，發展自身優勢

醫聯體是政府深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，是推進醫療衛生資源重心下沉的有效方式。醫聯體的建設要結合自身實際，結合醫聯體成員的發展特點和目標定位，逐步實施差異化和個性化的醫聯體建設戰略，進一步增強醫聯體品牌的核心競爭力和綜合發展力。如針對慢性病患者較多的基層醫療機構，要重點探索和打造慢病管理體系的建設，通過與基層醫院的家庭醫師共同成立家庭醫生聯盟，組建高血壓、糖尿病等專科團隊，以逐步實現慢病治療和管理社區化。

3.2 ST發揮自身優勢，減輕外部壓力

疑難危重癥患者上轉，慢性康復患者下轉，是優化醫療衛生資源配置的重要舉措。對基層醫院難以控制的高血壓、高血糖等慢性疾病，要同步制定雙向轉診制度，嚴格落實“急慢雙轉”的方針，實現區域資源共享。重點發揮“卒中中心”“胸痛中心”“孕產婦危急重癥中心”等救治平臺的優勢，為醫聯體成員單位提供及時、高效、便捷的診療服務。繼續選派核心醫院的臨床專家駐點成員單位，在提高其社區業務能力和管理水平的同時，更要著力于構建社區全科與三級醫院各專科合作、分級診療雙向轉診的區域大平臺。

3.3 WO利用外部機會，克服自身不足

通過醫聯體成員單位間的信息互通，實現優質醫療資源共享，不斷提升醫聯體的效率和水平；依托國家和政府的配套支持，加快建立醫聯體集團的信息溝通平臺，逐步實現醫療信息的互聯互動，如實現遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程會診與基層醫療機構的無縫對接。此外，持續加強對醫聯體運行效果的定期考核與評估，以推行臨床路徑、病案質控檢查為抓手，綜合運用PDCA循環法處理醫聯體運行中存在的問題，逐步實現醫聯體成員單位間醫療質量的同質化管理。

3.4 WT解決內在問題，回避外部威脅

探索建立醫聯體現代法人治理結構，逐步實現醫聯體單位人、財、物的統一管理，有效解決醫聯體模式下醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的瓶頸問題［6］，以不斷理順產權關系、強化產權聯結，確保發展方向逐漸向緊密型醫聯體模式傾斜。此外，作為醫聯體集團的核心單位，在做好對其他成員單位的醫療、學科、管理等方面幫扶的同時，更加要注重自身醫療水平的提高和學科建設的進步，如此做到同步發展、共同促進，進一步增強醫聯體集團的品牌知名度和患者信任度。

4 結語

醫聯體集團的建設是一項長期的系統性工程，需要各級政府部門不斷完善頂層設計、加強政策支持，也需要各成員單位加快推進互聯互動、實現真正意義的資源共享［7］。目前，我國的醫聯體工作在實踐中已逐漸形成了自身特色，發展模式也逐漸由分散型向緊密型發展。因此，在今后醫聯體的建設中，要以構建緊密型醫聯體為載體，以信息的互聯互通為紐帶，持續創新合作形式，以加快推動優質醫療資源下沉、充分發揮先進技術輻射作用，從而實現醫聯體建設的可持續和高質量發展。