醫養結合養老模式的供給側改革

□ 文| 蔡曉麗

近年來，中國人口老齡化問題加劇，矛盾不斷突出。截至2016年底，全國60歲以上老人25388萬人，占比總人口的18.1%；65歲以上老人17603萬人，占總人口的12.6%。較上一年增長945萬，預計到2033年老年人口將達到4億；到2050年，我國老年人口將達到全國人口的三分之一，“銀潮”將對我國各方面產生深遠影響。老齡化超前于現代化，“先老后富”、“先老后備”的特征開始顯現。養老問題已成為現代社會最為關注的問題。因為大多數家庭都是獨生子女家庭，他們的孩子工作壓力很大，他們幾乎沒有時間陪老人。顯然，“養兒防老”的想法是不適用的。但也受到傳統觀念的制約，多數老年人不愿選擇到養老院養老。相關調查顯示，90.0%的老年人選擇醫養結合養老，10.0%的老年人選擇機構養老。“十三五”規劃提出，構建以家庭、社區、事業單位為主體的多層次養老服務體系。為滿足老年人特別是老年人、殘疾人和空巢老人的需求，積極推進醫養結合養老，走出當前養老困境。

醫養結合養老模式

中國特色人口老齡化具有典型的“四超”特征：老齡化規模大、速度快、水平超高、形式穩定。而老齡化是一個自然規律。醫療衛生服務是維持老年人生活質量的必要條件。據統計，老年人醫療衛生資源消耗占整個生命過程的80%以上。醫療衛生服務對于老年人的經濟和社會參與、老年人的生活質量都具有十分重要的意義。它們對成千上萬的家庭和每個老年人的生活至關重要。

自改革開放以來，醫療與護理相結合的阻礙，一直存在于供給側問題。要推進醫療護理與改革開放創新相結合，要從資源整合、服務模式、服務內容等方面來理解醫養結合。

醫療與護理相結合的“醫療”概念是醫療與保健的大概念。建立健全醫療衛生與養老服務的綜合合作機制，不僅包括老年人疾病診斷和治療的醫療服務，還包括老年人康復保健、健康咨詢、健康檢查、護理、臨終關懷等服務，形成健康素養的“支點”，包括服務老年人的生活照料、精神心理、體育娛樂等活動。形式上，醫療保健和供應不僅要提供無形的養老服務，而且還提供有形的老年產品，如互聯網+物聯網、智能化老齡設施、健身設施、保健品等。

供給側結構性改革下醫養結合養老模式發展中的問題

“十三五”期間，供給側結構性改革已成為我國建設和改革的重點方向，促進了經濟的持續發展。習近平總書記指出，當前中國經濟發展存在周期性和總量性問題，但結構性問題最為突出，矛盾的主要方面在于供給側。隨著老年人口的增加、養老服務需求的增加、養老需求的增長和家庭養老功能的弱化，醫養結合養老服務領域的供給側結構性改革相對滯后。考慮到養老服務的特殊性，供給側存在的問題更加突出。因此，只有通過有針對性的政策、整合社會資源、優化供給結構、不斷提高供給質量、擴大有效供給、不斷提高供給對需求的滿意度，才能有效保障老年人獲得全面、優質、高效醫養結合養老服務。繼續推動養老產業快速發展，為經濟發展提供有力支撐。在供給側結構性改革的需求下，目前我國醫養結合養老也暴露出一些問題，主要體現在以下幾點。

1.老年人的可支配收入低，而“醫養”模式需要的服務費用高。“醫養結合”的服務模式不同于傳統養老機構，它將醫療衛生和養老服務兩項融為一體。該服務專業化程度高、針對性強，收費相應增加。這對老年人來說太高了，難以承受，較低的養老金只能維持老人退休后的基本生活，這使得老年人無法支付其收入5倍以上的養老金服務費用，這不僅制約了老年人的有效需求，而且造成機構資源配置效率低下。

2.政策設計與實際落實的矛盾。首先，政策對養老機構的設計做了詳細規定，比如要求養老機構保證醫務室的建筑面積不低于40平方米，并且每天24小時營業，至少配備兩名醫務人員。對建筑規格和人員的要求增加了養老機構的負擔。高門檻設計排除了一些想要提供“醫療支持”服務的養老機構。其次，在“醫養結合”的養老機構中，存在著九龍治水，各自為政的情況。多頭管理導致權責不明，政策無法落實。為促進養老服務業發展，政府應鼓勵社會力量參與供給，在土地、稅收等方面給予優惠政策。由于多部門分工管理，政府對政策的理解存在偏差。近年來，政府鼓勵公共和私營部門進入養老服務行業，但大多數私營機構難以承擔養老+醫療的巨額支出，發展出現諸多障礙。此外，現有的制度缺乏監督機制和有效的問責。公共養老機構應該為殘疾人、半殘疾人和低收入老年群體服務，但現實中，它們卻成為一些社會階層的福利。一些小型養老機構只能與社區醫療衛生服務中心合作，很難滿足老年人對優質服務的需求。一些大型養老機構雖然可以與具有一定規模的醫療服務機構合作，但由于服務對象多，也難以保證及時供應。

3.人員供給和專業人員需求的矛盾。“醫養結合”模式的核心，是在服務中注重醫養結合，更具專業化水平，但是難實現。首先，受傳統觀念大眾對護工的社會認可度較低。從事護理服務的人員多為低學歷或外來務工人員，只能提供基本服務。其次，護工的薪酬低，流動性大。三是各部門對聘用的護工人員缺乏統一的培訓，培訓對象多為托兒，很少涉及到老年群體，無法及時更新技能。最后，針對國外養老服務業存在的問題，提出了一套較為完善的學科體系，培養具有實踐能力和理論知識的專業人才。但我國目前還沒有相應的學科和社會工作等，也沒有專門的課程來培養護理的服務技能。

解決醫養結合養老模式的供給側改革問題的有效措施

（1）做好衛生資源重心下移。醫療護理結合的重點是社區和家庭。醫療衛生綜合服務最重要的一環，是將醫療衛生資源重心下移，基本醫療衛生服務和老年人服務向社區和家庭延伸。加強遠程老年醫療服務設施建設、視聽診療技術和互聯網應用、優質醫療服務資源與養老院、社區醫療服務銜接等基本醫療衛生資源配置。同時，要提高基層為老年人特別是老年慢性病患者提供醫療衛生服務的能力，依托社區服務網絡推廣家庭醫生模式，推進基層醫療衛生機構和醫務人員與社區護理、居家護理相結合。開放基層社區（村）老年日托中心、老年娛樂活動中心、老年日托中心等公共設施，建立智慧養老服務社區，為老年人提供公共衛生服務；為老年人建立電子健康檔案，提供持續的服務。包括在養老機構醫療機構與合作醫院之間建立雙向轉診綠色通道，為老年人提供住院、康復、穩定生活、臨終關懷等綜合服務。發展老年醫療康復服務，加強綜合醫院老年康復專科醫院、養老院、臨終關懷機構和老年科室建設。（2）鼓勵社會力量參與。從養老服務供給側看，應鼓勵和支持社會力量建立醫療綜合服務項目。根據老年人的健康需求，通過市場化運作，建立醫療綜合服務項目和老年康復、養老等專業醫療機構。其目的是讓老年人不僅在日常生活中得到良好的照顧，而且獲得方便、安全的健康服務，在身體出現健康問題的情況下得到及時有效的醫療和專業護理及康復護理。支持養老機構和社會力量按規定建立康復醫院、養老院、臨終關懷機構、診所、護理站等。同時，鼓勵醫療機構多執業，支持開展疾病預防等服務等。 在形式上，走多元化之路。有條件的養老機構可以申請設立自辦醫院、醫務室等專業醫療服務機構和護理機構；也可以設立健康檢查、保健、療養、家庭關系社區等多元化、多樣化的養老保健服務場所。養老機構還可以與當地醫院建立醫療合作關系，合作醫院可以定點、定向為簽約養老機構提供醫療衛生服務。在運行方面，按照“不禁止準入”的原則，符合養老機構規劃條件和準入條件的，可以通過特許經營、私建、公建、公助等方式，支持社會力量舉辦非營利性醫療聯合機構。支持企業根據老年人在預防保健、生活照料、康復護理、精神慰藉等方面的需要，積極開發安全有效的食品藥品、康復輔助用品、文化娛樂、日常護理等老年用品。

結束語

在供給側結構性改革的背景下，醫療與養老相結合的任務不僅是提供養老服務，要積極應對當前人口老齡化問題，培育健康的養老觀念，加快醫療與養老服務相結合的供給側改革，滿足老年人的基本需求，提高養老服務質量。提高老齡產業的整體發展水平，完善中國養老保險制度，為科學應對人口老齡化奠定更加堅實的基礎。醫療與養老相結合，不僅是保障老年人的生活，也是在提供基本保障的基礎上，增加老年人的幸福感和安全感。醫療與養老相結合的長遠發展需要全社會的共同努力。