腹膜后入路腹腔鏡輔助手術(shù)清除感染性胰周壞死的臨床觀察

劉世洲 姚佳柔 莫紹劍 田彥璋

山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西白求恩醫(yī)院普通外科，太原 030000

【提要】 將山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西白求恩醫(yī)院普外科收治的40例胰周感染性壞死(IPN)患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為腔鏡組(腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術(shù))及對(duì)照組(傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除術(shù))。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示，腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血淀粉酶及降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但兩組術(shù)后胰瘺、消化道瘺、腹腔出血發(fā)生率及二次手術(shù)、病死率、住院費(fèi)用的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術(shù)在一定程度上是安全、有效的。

重癥急性胰腺炎(SAP)病情重、并發(fā)癥多、病死率較高，占急性胰腺炎(AP)發(fā)病率的10%～20%[1]。近年來隨著SAP發(fā)病機(jī)制的深入研究及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，SAP早期全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及器官衰竭所造成的威脅逐漸下降[2-4]。隨著疾病的發(fā)展，10%～70%的AP患者可合并感染性胰周壞死(infected peripancreatic necrosis, IPN)[5]，易引起多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)39%[6-7]，因此及時(shí)診斷及有效治療IPN對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[8]。傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除術(shù)是重要的外科手段，但該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)34%～95%，病死率達(dá)11%～39%[6，9]。近年來，隨著SAP“微創(chuàng)化”、“損傷控制”理念深入人心及微創(chuàng)設(shè)備的不斷研發(fā)，各種微創(chuàng)技術(shù)已成為治療IPN的重要外科手段[10]。由于IPN存在顯著的個(gè)體差異，且各地治療理念尚未達(dá)成共識(shí)，手術(shù)方式選擇上存在較大的差異[11]。本研究回顧性分析40例IPN患者的臨床資料,探討腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術(shù)的安全性、有效性及可行性，以期為今后選擇合理的臨床治療方式提供經(jīng)驗(yàn)與指導(dǎo)。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2015年6月至2018年6月間山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西白求恩醫(yī)院普通外科收治的40例IPN患者。IPN診斷均符合急性胰腺炎診治指南(2014版)制定的標(biāo)準(zhǔn)[12]：即診斷為AP患者；出現(xiàn)膿毒血癥；腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣泡征；細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腹部外傷、胰腺良惡性腫瘤、膽道蛔蟲癥引起的AP患者；(2)有免疫缺陷病史，既往有腹部手術(shù)史、腹膜炎的患者；(3)嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)的患者；(4)相關(guān)數(shù)據(jù)不完整的患者。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為腔鏡組(腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除引流術(shù))與對(duì)照組(傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除引流術(shù))。

2．治療方法：所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，給予重癥監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑酸抑酶、腸外營養(yǎng)、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂等對(duì)癥支持治療；對(duì)出現(xiàn)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者，根據(jù)具體情況給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，依據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上，同時(shí)根據(jù)年齡、體重、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量；對(duì)確定為膽源性胰腺炎的患者，及時(shí)行內(nèi)鏡、腹腔鏡、介入、膽囊穿刺引流等治療以解除膽道梗阻、通暢引流；對(duì)確定為高脂血癥性胰腺炎患者，在給予上述基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予降血脂、透析等治療；對(duì)于行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣泡征、腹腔高壓或腹腔間隔室綜合征患者，于床旁B超或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)減輕腹腔壓力，引流壞死物質(zhì)，引流液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。同時(shí)密切觀察患者生命體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術(shù)：全身麻醉后患者依據(jù)病灶位置取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于左側(cè)或右側(cè)髂后上極3 cm處取長約5 cm縱行切口，用電刀逐層切開皮下脂肪、肌肉、筋膜直至膿腫或壞死組織所在區(qū)域，或通過PCD創(chuàng)建的竇道擴(kuò)大手術(shù)切口，使竇道可以通過腹腔鏡來獲得直觀的手術(shù)視野。找到并穿刺出膿性液體，留取檢查并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在腹腔鏡直視下用吸引器抽吸、沖洗膿液及壞死物質(zhì)，同時(shí)用卵圓鉗將活動(dòng)的壞死組織取盡。創(chuàng)面沖洗止血后，根據(jù)具體情況沿腹膜后間隙在壞死組織最低處放置引流管，逐層縫合切口并固定引流管。

傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除術(shù)：全身麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取上腹正中或左、右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長約10～20 cm，逐層入腹，沿胃大彎處離斷胃結(jié)腸韌帶、十二指腸外側(cè)腹膜，充分暴露胰腺,切開胰腺被膜，留取壞死組織檢查并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。用卵圓鉗、吸引器由淺入深將活動(dòng)的壞死組織取盡，同時(shí)用生理鹽水沖洗腹腔直至灌洗液清澈為止。根據(jù)具體情況于胰周壞死組織聚集區(qū)放置引流管，逐層縫合切口并固定引流管。

術(shù)后所有患者繼續(xù)給予禁食、抑酸抑酶、補(bǔ)液、抗感染治療。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、腹部CT等。觀察腹部體征變化、引流液顏色及引流量，適當(dāng)擠壓引流管以防止堵塞，必要時(shí)更換不同直徑的引流管。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者性別、年齡、病因、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后血淀粉酶及降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率、病死率、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

二、結(jié)果

1．兩組患者的一般資料及病因比較：入組患者共40例。腔鏡組20例，其中男性13例，女性7例，年齡25～84歲，平均50歲；膽源性14例，酒精性2例，高脂血癥性2例，ERCP術(shù)后2例。對(duì)照組20例，其中男性11例，女性9例，年齡23～71歲，平均50歲；膽源性11例；酒精性5例，高脂血癥性4例。兩組患者性別、年齡、病因的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2．兩組患者術(shù)后一般情況比較：腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血淀粉酶及降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短或減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者住院費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 腔鏡組與對(duì)照組患者一般情況比較

3．兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率及病死率比較：腔鏡組及對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生胰瘺各3例，發(fā)生消化道瘺各2例，除對(duì)照組1例消化道瘺行剖腹探查、結(jié)腸造瘺術(shù)外，均經(jīng)禁食、抑酸、抑酶、腹腔灌洗、抗感染等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例，對(duì)照組發(fā)生3例，均給予輸血、補(bǔ)液等非手術(shù)治療，其中對(duì)照組1例因出血未止而行剖腹探查、結(jié)扎止血術(shù)。腔鏡組患者二次手術(shù)3例，2例因行壞死組織引流效果不佳再次行手術(shù)治療，1例因消化道瘺及引流管堵塞非手術(shù)治療無效而再次行腹膜后膽道鏡輔助下經(jīng)腹壁竇道胰周膿腫清創(chuàng)引流術(shù)；對(duì)照組患者二次手術(shù)2例，1例是上述因消化道瘺行剖腹探查、結(jié)腸造瘺術(shù)者，1例是上述因腹腔出血未止而行剖腹探查、結(jié)扎止血術(shù)者。腔鏡組及對(duì)照組患者各死亡1例，均因MODS所致。腔鏡組與對(duì)照組患者術(shù)后胰瘺、消化道瘺、腹腔出血發(fā)生率及二次手術(shù)率、病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論AP患者病死主要發(fā)生在發(fā)病4周以后的感染期，可并發(fā)多種局部和全身并發(fā)癥[12]，IPN就是其中之一[6]。有研究表明，10%～70%的AP患者可合并IPN，并構(gòu)成該疾病病死率較高的重要原因之一[5，13]。臨床上常常表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、白細(xì)胞升高、發(fā)熱等膿毒血癥癥狀，腹部CT檢查出現(xiàn)“氣泡征”，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌[3，12，14]。

IPN的及時(shí)診斷及有效治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[15]。目前治療原則為在盡可能地保留功能正常的胰腺組織前提下，最大程度地清除感染壞死灶、充分引流壞死物質(zhì)[16]。2014版急性胰腺炎診治指南及相關(guān)研究指出，針對(duì)IPN手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，清除時(shí)機(jī)應(yīng)盡量延遲至發(fā)病4～6周以后[13,17]，以便于壞死組織充分液化并形成包裹，與周圍組織形成清楚的界限，從而提高引流效果，減少腸瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。胰腺為腹膜后位器官，IPN可發(fā)生在胰腺及后腹膜的多個(gè)區(qū)域，常見的部位有左右結(jié)腸后、腸系膜根部、腎周筋膜等，且大量含有胰液的滲液主要向腹膜后間隙蔓延，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的組織壞死和感染[2,18]。如果壞死組織得不到及時(shí)有效的清除，感染就難以控制[19]。傳統(tǒng)剖腹壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)一直是治療IPN的金標(biāo)準(zhǔn)[20]，但該手術(shù)腹部創(chuàng)傷大，且易損傷腹腔臟器[21]。有研究表明傳統(tǒng)剖腹手術(shù)并發(fā)癥率為34%～95%，病死率高達(dá)11%～39%，且遠(yuǎn)期還可能出現(xiàn)胰腺功能不全[6,9，22-23]。隨著“微創(chuàng)化”、“創(chuàng)傷遞進(jìn)式”等治療理念的發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前常見的微創(chuàng)手術(shù)方式包括B超或CT引導(dǎo)下行PCD、經(jīng)胃十二指腸內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)、小切口手術(shù)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)引流術(shù)手術(shù)(VARD)等[24-25]。腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)是一種改良的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)將胰周腹膜后間隙打通，在最大限度清除壞死組織的同時(shí)避免損傷腹腔其他臟器，同時(shí)可有效防止腹膜后感染的擴(kuò)散[26]。Horvath等[25]研究證實(shí)了腹膜后入路清創(chuàng)術(shù)是治療IPN的一種安全、有效的方式。該手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)者只需要掌握一定的胰腺外科知識(shí)、腔鏡技術(shù)即可操作[6]。2013年國際胰腺病學(xué)會(huì)與美國胰腺病學(xué)會(huì)發(fā)布的急性胰腺炎治療的循證指南中指出，對(duì)于有癥狀的IPN患者，微創(chuàng)清創(chuàng)引流術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)剖腹清創(chuàng)引流術(shù)[27]。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血淀粉酶及降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短或減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后胰瘺、消化道瘺、腹腔出血發(fā)生率及二次手術(shù)、病死例數(shù)，住院費(fèi)用的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在不增加住院費(fèi)用的前提下，腹膜后入路腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低腹腔臟器損傷概率。

葉顯道等[28]研究認(rèn)為，對(duì)于消化道瘺口不大、漏量較少的患者給予通暢引流等治療后往往可自愈；反之，需要在適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)治療腸瘺。本研究中1例患者因消化道瘺經(jīng)行手術(shù)治療后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹膜炎等癥狀未見好轉(zhuǎn)，引流管內(nèi)仍可見消化道內(nèi)物質(zhì)，急診行剖腹探查、結(jié)腸造瘺術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。He等[29]研究指出，血清降鈣素原水平預(yù)測(cè)SAP合并IPN的預(yù)后具有重要意義。本研究腔鏡組患者術(shù)后降鈣素原恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于對(duì)照組，證明該微創(chuàng)手術(shù)可有效控制感染中毒癥狀，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。由于該手術(shù)方式對(duì)膿腫及壞死組織的位置要求嚴(yán)格，對(duì)于位置較深的IPN采用該手術(shù)可能會(huì)增加中轉(zhuǎn)剖腹或二次手術(shù)概率，有待今后進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突