腹腔鏡與剖腹手術治療胰島素瘤療效的Meta分析

范昕 韓賀 趙志泓 張利文 楊韓清 孫康 張建新 陳吉祥

1江蘇大學附屬醫院普外一科，鎮江 212000；2江蘇大學醫學院，鎮江 212000；3江蘇大學附屬醫院，鎮江 212000

【提要】 檢索2018年9月前發表的比較腹腔鏡手術和傳統剖腹手術治療胰島素瘤療效的相關文獻，最終納入10篇文獻共538例患者，其中156例接受腹腔鏡手術，382例接受傳統剖腹手術。提取數據，使用RevMan 5.3軟件對觀察的臨床指標進行Meta分析。與傳統剖腹手術相比，在切除的腫瘤長徑、手術時間及切口感染、術后胰瘺、復發低血糖癥狀的概率無差別的前提下，腹腔鏡手術組在減少術中出血量、降低并發癥發生率、縮短患者住院天數方面明顯優于傳統開腹手術組。

胰島素瘤是最常見的胰腺內分泌腫瘤，雖然其發病率不高，約4/100萬[1]，但隨著影像學技術的進步和醫療水平的提高，臨床上胰島素瘤的檢出率逐年上升。大多數胰島素瘤是良性的，手術切除可以作為首選的治療方式。傳統的手術方式包括胰島素瘤摘除術、胰體尾切除術和胰十二指腸切除術。1996年Gagner等[2]報道了首例腹腔鏡下胰島素瘤切除術， 2002年北京協和醫院普外科報道了國內首例腹腔鏡下胰島素瘤切除術[3]，但由于胰腺位置較深、解剖復雜，腹腔鏡胰腺手術的并發癥明顯高于其他部位。2014年發表的我國專家共識[4]并未明確推薦胰島素瘤的微創手術方式，對腹腔鏡下胰島素瘤切除的安全性尚存在一定爭議。本研究以Meta分析的方式對比腹腔鏡手術和傳統剖腹手術治療胰島素瘤的臨床效果，為臨床決策提供一定證據。

一、資料與方法

1．文獻檢索：通過計算機檢索pubbed、cochrane library、EMBASE、clinical trials.gov、中國知網、維普期刊、萬方數據知識服務平臺2018年9月前發表的比較腹腔鏡手術和傳統剖腹手術治療胰島素瘤療效的相關文獻，不限語種。檢索詞包括insulinoma、laparoscopy、laparotomy、open、胰島素瘤、腹腔鏡，并用百度學術進行補充檢索。檢索方式遵循Cochrane Handbook，采用主題詞+自由詞方式，中文數據庫只檢索胰島素瘤+腹腔鏡。對檢索到的文獻，按照納入標準和排除標準進行篩選，對納入的文獻進行擴大檢索。

2．納入標準和排除標準：納入標準包括(1)國內外已經發表的文獻或正在進行的臨床試驗；(2)研究對象為胰島素瘤；(3)干預措施為腹腔鏡手術或者剖腹手術；(4)至少統計術中出血量、手術時間、腫瘤長徑、切口感染、總并發癥發生率、發生胰瘺例數、住院天數、隨訪復發低血糖等癥狀之一；(5)同一作者的不同文章，按照紐卡斯爾-渥太華量表選擇評分較高的文獻。排除標準包括(1)研究對象為胰腺神經內分泌腫瘤；(2)只報道了胰島素瘤的腹腔鏡手術方式；(3)未提供完整臨床數據，聯系第一作者未回復；(4)重復文獻。

3．文獻篩選和數據提取：根據納入標準和排除標準，按照制定好的數據提取表進行數據提取，核對提取數據是否一致。提取數據內容包括題目、作者、發表年限、研究年限、患者年齡、樣本量、術中相關觀察指標和術后相關觀察指標等。

4．文獻質量評價：對納入的文獻按照Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文獻質量評價量表[5]進行質量評價。評價條目包括選擇、暴露、可比性，滿分為 9個+，≥6個+為高質量文獻。

二、結果

1．納入文獻的一般特征及質量評估：共檢索出669篇文獻，臨床實驗1項，通過閱讀題目、摘要、全文后排除重復文獻508篇及不符合納入標準的151篇，最終納入文獻10篇共538例患者[10-19]，其中中文2篇，英文8篇，均為回顧性分析。538例患者中行腹腔鏡手術156例，傳統剖腹手術382例。納入文獻的一般特征及NOS質量評分見表1。

2．分析指標：(1)手術時間。納入文獻8篇[11-14,16-19]，各研究間無明顯異質性(I2=36%，P=0.14)。固定效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組和剖腹組的手術時間差異無統計學意義[4.1(-7.46～15.67)，P=0.49，圖1]。(2)術中出血情況。納入文獻8篇[10-11,13-14,16-19]，各研究間無明顯異質性(I2=43%，P=0.09)。固定效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組術中出血量顯著少于剖腹手術組，差異有統計學意義[-22.95(-41.03～-4.88)，P=0.01，圖2]。(3)切除的腫瘤長徑。納入文獻7篇[11,13-14,16-19]，各研究間有異質性(I2=67%，P=0.006)。隨機效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術組切除的腫瘤長徑的差異無統計學意義[-1.24(-3.44～0.97)，P=0.27，圖3]。(4)術后總并發癥發生率。納入文獻8篇[10-11,13,15-19]，各研究間無明顯異質性(I2=0，P=0.67)。固定效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組術后總并發癥發生率顯著低于剖腹手術組，差異有統計學意義[0.56(0.35～0.88)，P=0.01，圖4]。(5)術后切口感染。納入文獻3篇[13,17,19]，各研究間無明顯異質性(I2=0，P=0.88)。固定效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術組術后切口感染率的差異無統計學意義[0.59(0.10～3.39)，P=0.56，圖5]。(6)胰瘺。納入文獻8篇[10-11,13,15-19]，各研究間無明顯異質性(I2=0，P=0.31)。固定效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術組的術后胰瘺發生概率的差異無統計學意義[0.8(0.49～1.32，P=0.38，圖6]。 (7)術后住院天數。納入文獻9篇[10-13,15-19]，各研究間無明顯異質性(I2=0，P=0.90)。固定效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組術后住院天數顯著短于剖腹手術組，差異有統計學意義[5.03(6.35～-3.71)，P<0.00001，圖7]。(8)術后低血糖發生率。納入文獻8篇[10-12,14-16,18-19]，各研究間無明顯異質性(I2=0，P=0.88)。固定效應模型分析結果顯示，腹腔鏡組和剖腹手術組術后低血糖發生率的差異無統計學意義(OR=1.68，95%CI0.48～5.95，P=0.42)(圖8)。

表1 納入文獻的一般特征及NOS質量評分

注：-為無資料

圖1 手術時間的Meta分析

圖2 術中出血量的Meta分析

圖3 切除的腫瘤長徑的Meta分析

圖4 術后總并發癥發生率的Meta分析

圖5 術后切口感染的Meta分析

圖6 術后胰瘺發生率的Meta分析

3．發表偏倚：術后總并發癥發生率和術后住院天數的漏斗圖顯示兩側基本對稱(圖9)，表明發表偏倚對本研究結果的影響較小。

圖7 術后住院天數的Meta分析

圖8 術后低血糖的Meta分析

圖9 術后總并發癥發生率(9A)及住院天數(9B)的漏斗圖

討論由于胰島素瘤發病率較低，各醫院腹腔鏡胰腺手術的經驗和技術差別較大，國內對比分析腹腔鏡胰島素瘤切除和剖腹胰島素瘤切除的臨床療效報道非常少。因此本研究對上述兩種手術方式治療胰島素瘤的臨床效果文獻進行了Meta分析。

手術時間的長短是影響胰腺手術并發癥的獨立危險因素[20]。本研究結果顯示腹腔鏡組和剖腹組的手術時間差異無統計學意義，提示腹腔鏡手術并沒有增加患者術后出現并發癥的風險。然而腹腔鏡組術中出血量顯著少于剖腹組，這是因為鏡下的放大作用可以使術者更清晰地觀察和辨別血管，減少不必要的出血。目前3D腔鏡技術的推廣可以讓術中有更好的空間位置感和縱深感，進一步減少腔鏡手術操作中的出血量[21-22]。

腹腔鏡和剖腹手術切除的腫瘤長徑的差異無統計學意義，提示本Meta分析的術中和術后相關指標是在治療對象大小無差異的前提下進行的，結果是有價值的。

術后并發癥是評價胰島素瘤切除療效的重要指標。術后并發癥包括胰瘺、切口感染、腹腔積液等，其中胰瘺是胰腺手術最重要也是最常見的并發癥。據報道，腹腔鏡胰腺手術的胰瘺發生率為8%～50%，低于剖腹組[24-25]。本組分析結果顯示，腹腔鏡組術后總并發癥發生率顯著低于傳統剖腹組，但術后胰瘺發生率差異并無統計學意義，與文獻報道[17,25-27]一致。胰瘺的發生主要與瘤體的位置有關，術中應盡量確定主胰管，準確區分瘤體和正常組織，術中注意保護主胰管，術后積極進行引流和必要的營養支持，不過早拔除腹腔引流管等。同時，醫用材料的更新也為預防胰瘺的發生提供了一定的幫助，目前纖維蛋白膠和網膜補片已應用于臨床[28-30]。

術后住院天數的分析發現，腹腔鏡組術后住院天數少于傳統剖腹組，這也是腹腔鏡手術的優勢，因腹腔鏡對患者的創傷較小，有利于術后的胃腸功能恢復和早期下床活動，加快患者康復。但腹腔鏡組患者發生切口感染的概率與剖腹組的差異無統計學意義，原因可能是現在醫療水平和護理水平的提高。

術后的遠期療效方面，有8篇文獻對患者術后是否發生低血糖癥狀進行了隨訪，匯總后發現腹腔鏡組和剖腹組術后發生低血糖癥狀的概率差異無統計學意義，表明在遠期兩種手術療效無明顯差異。

本研究尚存在一定的不足：(1)納入的研究均為回顧性分析，研究對象不可避免有一定的選擇偏倚；(2)由于胰島素瘤發病率較低，造成樣本量較小；(3)納入的文獻有2篇數據不夠完整。

綜上分析，與傳統剖腹手術相比，腹腔鏡手術不延長手術時間，不增加術后胰瘺和低血糖癥狀發生，更有利于患者術中的安全性和術后的康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突