骨水泥釘道強化在老年陳舊性骨質疏松胸腰段骨折伴后凸畸形前路手術中的應用

萬躉 熊小明 梅國龍 石華剛 鄧軒賡 宋偲茂 侯偉 陳星

手術是治療陳舊性胸腰段脊柱骨折繼發后凸畸形、椎管狹窄病人的主要方法之一，其中減壓及穩定是確保手術療效的關鍵［1］。 在部分老年骨質疏松病人中，在獲得充分減壓的同時，怎樣維持內固定穩定是困擾脊柱外科醫生的重要難題［2-3］。 針對這類病人，在2010 年1 月至2015 年1 月期間，我們采用經腹膜后入路，傷椎次全切除、椎管減壓并使用臨近椎體釘道骨水泥強化增加螺釘把持力，在未影響植骨融合率的同時，取得較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月至2017 年10月陳舊性骨質疏松胸腰段骨折病人43 例，其中男15例，女28 例，年齡60 ～69 歲，平均（66.3±3.1）歲。 所有病人均存在不同程度的骨質疏松，并伴有不同程度的椎管狹窄癥狀，部分病人存在不同程度的脊髓或硬膜囊、馬尾神經受壓的表現。 術前排除腫瘤、結核等相關疾病。 43 例中合并糖尿病11 例，高血壓7 例，呼吸系統疾病6 例，術前心肺功能評定均能耐受手術。 后凸頂椎區位于T12 者14 例，L1 者17 例，L2 者12 例，術前平均Cobb 角（40±4.5）°。 術前美國脊柱損傷協會（ASIA）神經功能分級：B 級12 例，C 級13 例，D 級14 例，E 級4 例。 病人骨密度（BMD）降低2.5 ～3.0 SD，腰椎骨密度為16.77 ～21.35 g／cm2，平均（18.98±3.32）g／cm2。 血鈣濃度為1.98 ～2.50 mmol／L，平均（2.23±0.32）mmol／L。

1.2 方法 所有病人均在全麻下行經前路一期傷椎次全切，椎管減壓，同種異體骨塊或髂骨塊植骨融合內固定術。 使用臨近椎體骨水泥釘道強化技術增加螺釘把持力。 前路釘棒系統由北京富樂公司提供，材料為鈦合金，骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，山東龍冠公司提供），同種異體骨塊由山西奧泰公司提供。

1.2.1 手術方法：病人麻醉后，采用右側臥位，腹膜后入路，推開腹膜后脂肪顯露傷椎及臨近上下椎體。 制備上下椎體前路螺釘釘道，連接骨水泥注入裝置，在C臂X 光機監視下注入骨水泥，觀察骨水泥經釘道在椎體的彌散情況，每釘道注入骨水泥量約1.5 ～3 mL，平均（2.02±0.55）mL。 若出現滲漏，立即停止推注，在骨水泥凝固前擰入螺釘。 行傷椎次全切，椎管減壓至硬膜囊表面，刮除上下椎體終板軟骨，修整植骨床，選取適當大小的同種異體骨塊或自體髂骨塊修整合適大小后嵌入植骨床內，骨塊周圍植入自體髂骨骨粒或切取的肋骨條。 放置連接棒及橫連接裝置，鎖緊螺釘，沖洗創口，排除胸膜破裂后放置引流裝置，逐層關閉切口。

1.2.2 術后處理：術后常規預防感染，預防深靜脈血栓。 適時拔出血漿引流管。 術后4 ～7 d，病人可佩戴胸腰支具下床活動，并逐漸增加活動量，佩戴支具1～2個月后改用腰圍保護。 術后繼續予以抗骨質疏松治療，具體包括調整生活方式（富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡飲食，避免嗜煙、酗酒）；注意適當戶外運動（要求病人保持適當運動，但是要注意運動幅度和強度，防止骨水泥塊從椎體內拔出）；采取防止跌倒的各種措施；日常補充基本的鈣劑（預防骨質疏松的一線用藥，慎用影響骨代謝的藥物）。

1.3 療效評估標準 參照張順聰等［4］評估方法；評估時間點為術后，術后半年及末次隨訪期，末次隨訪期主要內容為斷層X 線片或CT 提示嵌入骨塊或髂骨塊達到骨性愈合，檢查時要求病人保持側臥位。 評估指標如下：（1）螺釘的松動、斷裂，植骨塊的松動、吸收、不愈合。 （2）選用JOA 評價手術前后及不同隨訪期神經功能的改善情況。 （3）采用功能障礙指數評分（ODI）評價手術前后及不同隨訪期功能障礙的改善情況。 （4）采用VAS 進行疼痛評估。

1.4 統計學分析 數據處理采用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料采用均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 所有病例均獲得完整隨訪。 所有病例住院時間為12 ～20 d，平均（16.07±3.02）d。 術程均順利，部分合并內科疾病病人ICU 留觀1 ～2 d。 術中均未出現硬膜囊破裂、骨水泥滲漏導致肺臟及其他重要器官栓塞等并發癥。 平均手術時間約為3.5 h，平均出血量約為600 mL。 單釘道骨水泥注入量為1.5 ～3 mL，平均（2.02±0.55）mL。 術后脊髓神經功能損害均得到不同程度的恢復，術后ASIA 神經功能分級：C級4 例，D 級6 例，E 級33 例。 1 例術后繼發肺部感染，經積極對癥處理后治愈，無其他并發癥出現。

2.2 療效評估 病人術后6 個月、末次隨訪的VAS、JOA、ODI 評分較術前有明顯改善（P＜0.05）。 術后6個月與末次隨訪時的各項評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

2.3 影像學結果 術后末次隨訪復查斷層X 線片或CT 提示植骨塊愈合良好，所有病人均未出現螺釘松脫或斷裂，未見植骨塊松動及不愈合。 后凸平均矯正（27±2.5）°，矯正率為67%。 術后病人獲得平均12 個月隨訪，植骨節段全部融合，融合時間平均為8.2 個月，術后1 年矯形角度丟失＞10°者1 例，5°～10°丟失4例，余未見明顯的角度丟失。 典型病例（67 歲老年女性， ASIA ：C 級）影像學表現見圖1～3。

表1 手術前后JOA、ODI、VSA 評分比較（ ±s，分）

表1 手術前后JOA、ODI、VSA 評分比較（ ±s，分）

注：與術前比較，?P＜0.05

時間 JOA ODI VAS術前 9.11±4.36 0.70±0.34 6.06±1.23術后6 月 19.03±3.21? 0.24±0.05? 2.11±0.77?末次隨訪 20.22±1.64? 0.22±0.09? 1.93±0.36?

圖1 術前MRI

圖2 術后X 線片

圖3 術后1 年X 線片

3 討論

隨著我國人口老齡化速度的加快及區域性醫療水平發展的不平衡，老年性陳舊性脊柱骨折繼發后凸畸形、椎管狹窄的病人日益增多，對社會造成嚴重的經濟負擔，使老年病人的生活質量急劇下降［3］。 手術治療是治療該類病人的重要方法之一。 無論前路還是后路手術，手術的主要目的是解除椎管內壓迫，緩解或消除神經癥狀，穩定脊柱，恢復脊柱正常序列［5］。

對于后凸畸形較大的角狀畸形病人，臨床常常選用后路截骨，或前后聯合入路矯正畸形的手術方式［6］。 單純前路手術能夠在徹底解除椎管壓迫、矯正畸形、恢復脊柱序列的同時，更大程度保留脊柱運動節段，縮短手術時間，減少手術創傷，具有一定的可行性。然而，老年病人常合并有骨質疏松等疾病，單純前路手術存在內植物失效，植骨不融合，后期矯正角度丟失的困擾。 在確保徹底減壓的基礎上，提高螺釘穩定性及植骨融合率是完善該類病人前路手術的技術核心點［7］。

研究顯示，釘道骨水泥強化椎弓根釘固定能顯著提高螺釘的軸向拔出力，螺釘的固定強度增加149%～200%，在顯著提高內固定即刻穩定性的同時也增加了脊柱固定節段的抗疲勞性，從而顯著提高融合率及手術成功率。 本研究43 例病人中，無1 例出現螺釘松動失效。 因此，在前路椎管減壓、矯正畸形的同時，使用骨水泥釘道強化來增加螺釘穩定性是可行的。

本研究尚存在不足之處：（1）我們缺乏大宗病例的長期隨訪，特別是內固定失效、支撐植骨塊不愈合等方面，雖然近期臨床療效滿意，長期療效有待進一步證實。 同時，納入病例數較為有限，未行不同方法間的比較研究，這需要在后續研究中加以完善。 （2）單純前路手術矯正后凸畸形角度有限，不推薦50°以上的后凸畸形采用單純前路手術。 （3）從理論上增加了后期翻修手術的難度，若前路不能提供足夠穩定性或后期內固定失效，由于強化后椎體置釘困難，后期后路手術存在需要延長固定的可能。 所以嚴格把握手術適應證，選擇合適病人是保證手術治療效果的關鍵。