老年人股骨頸骨折半髖關節置換術后早期感染危險因素分析

楊登峰 張勇智 阮文輝

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究納入了2012～2017 年在我院接受半髖關節置換術的老年股骨頸骨折病人。 納入標準：（1）年齡＞60 歲；（2）AO／OTA 骨折分型為31-B 型［4］；（3）首次接受半髖關節置換術；（4）術后隨訪4 周以上，具有完整的隨訪資料。 排除標準：（1）股骨頸骨折內固定失敗后行半髖關節置換術；（2）因惡性腫瘤導致的病理性骨折；（3）合并自身免疫性疾病；（4）頭孢呋辛過敏者。 本研究經本院倫理委員會審核通過，并經病人及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方式 所有病人均在全身麻醉下進行手術。在劃皮前半小時內接受1.5 g 頭孢呋辛靜脈注射。 病人取健側臥位，消毒鋪巾后，從后外側入路，行一切口直達肌肉層，充分暴露髖關節，將關節囊取出。 外旋、內收髖關節，使股骨頭脫位并取出，將股骨柄生物假體植入并進行固定。 術后活動髖關節，檢查無脫位傾向后，縫合，在手術區域放置負壓引流管。 術后予以抗感染、抗深靜脈血栓、抗骨質疏松治療，并指導病人在術后3 d 加強髖關節功能鍛煉。

1.3 關節假體周圍感染的診斷 關節假體周圍感染的診斷依據美國肌肉與骨骼感染協會和美國骨科醫師協會推薦的診斷標準，其中關節假體周圍感染的診斷需符合以下標準［5］：（1）術后4 周內出現癥狀；（2）關節竇道與假體之間相通；（3）分別兩次從病變關節收集的組織或液體標本培養出同一種病原菌；（4）符合以下6 條中的至少4 條：①血沉（ESR）＞30 mm／h 或CRP＞10 mg／L；②關節液中的中性粒細胞比例＞65%；③關節液中WBC＞3000×106個／L；④感染的關節內出現肉眼可見的膿液；⑤從組織或關節液標本中分離出明確病原微生物；⑥假體周圍組織在冰凍切片鏡檢時至少在5 個高倍鏡視野（×400 倍）中存在5 個以上中性粒細胞數。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。 計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分表示，組間比較采用卡方檢驗并進行連續性校正。 采用ROC 和AUC 分析各指標對術后關節假體周圍感染的診斷價值及其診斷閾值；通過多因素Logistic 回歸分析確定影響術后感染的獨立危險因素；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 半髖關節置換術后關節假體周圍感染發生率 本研究共納入390 例病人，年齡61 ～86 歲，平均（73.9±16.4）歲。 390 例病人中，共有18 例病人在術后4 周內確診為關節假體周圍感染，發生率為4.6%。

2.2 影響關節假體周圍感染發生的單因素分析 根據術后有無關節假體周圍感染發生，將390 例病人分為感染組（n＝18）和非感染組（n＝372）。 與非感染組相比，感染組的BMI、術前CRP 水平、DM 比例、使用糖皮質激素比例更高，手術時間更長，差異存在統計學意義。 但2 組病人的年齡、性別、美國麻醉師協會（ASA）分級、白細胞計數、是否夜間手術等差異均無統計學意義。 見表1。

表1 影響關節假體周圍感染發生的單因素分析

2.3 對關節假體周圍感染發生的診斷閾值 通過ROC 曲線分析證實BMI、術前CRP 和手術時間對關節假體周圍感染的診斷閾值分別為25.3 、14.2 mg／L 和75.0 min。 見表2。

表2 ROC 曲線參數

2.4 影響關節假體周圍感染發生的多因素分析 將表1 中單因素分析存在統計學意義的參數納入多因素Logistics 回歸中，證實BMI＞25.3、CRP ＞14.2 mg／L 和手術時間＞75 min 是導致半髖關節置換術后發生關節假體周圍感染的獨立危險因素。 見表3。

表3 影響關節假體周圍感染發生的多因素分析

3 討論

髖關節骨折半髖關節置換術后關節假體周圍感染是一種破壞性并發癥，導致病人術后1 年內死亡率升高，達33%～43%［4］。 CRP 是在細菌感染、炎癥性疾病或組織創傷后在肝臟和脂肪組織中合成的炎癥標志物，臨床應用較廣［6］。 目前有少數幾項研究提出CRP可作為關節假體周圍感染的預測因子。 Buchheit 等［7］發現CRP＞50 mg／L 的病人在半髖關節置換術治療股骨頸骨折后的關節假體周圍感染發生率顯著高于CRP＜50 mg／L 的病人，其發病率分別為13.3%和1.4%。 Pfitzner 等［8］則認為CRP＞5 mg／L 的閾值能夠有效預測初次髖關節或膝關節置換術后關節假體周圍感染的發生，因此Pfitzner 等［8］建議對CRP ＞5 mg／L的病人進行額外的術前診斷檢查，以排除細菌感染。但Fakler 等［9］發現超過一半的股骨頸骨折病人的CRP 水平＞5 mg／L，以5 mg／L 作為CRP 的預測閾值并不能有效用于股骨頸骨折病人。 而本研究則發現將CRP 的閾值水平提高到14.2 mg／L 能夠更有效預測關節假體周圍感染的發生，靈敏度和特異度分別為73.8%和81.5%。

肥胖被認為是全髖關節置換術后出現關節假體周圍感染的危險因素［10］。 本研究也證實了BMI 的增加與股骨頸骨折半髖關節置換術后早期發生關節假體周圍感染獨立相關。 肥胖病人手術部位的視野有效暴露需要更高要求的手術技術，并且可能需要擴大手術切口，而擴大的手術切口增加了切口感染的風險［11］，但de Jong 等［12］并未發現BMI 與關節假體周圍感染的相關性，這可能與術前預防性抗生素使用方案不同有關。de Jong 等［12］根據病人的體質量在術前給予1 ～3 g 頭孢唑林和1.5 g 頭孢呋辛。 而本研究在術前僅給予1.5 g 頭孢呋辛進行預防性使用。 Lübbeke 等［13］的研究則表明，對于BMI＞35 或體質量＞100 kg 的病人而言，標準劑量的1.5 g 頭孢呋辛對預防術后感染效果差異較大，建議將此類病人的頭孢呋辛劑量加倍。

手術時間是否與半髖關節置換術治療股骨頸骨折后的關節假體周圍感染相關目前仍存在爭議。 Lau等［14］發現手術時間與感染發生無關。 但Dale 等［15］則認為手術時間的縮短與更高的關節假體周圍感染發生率相關，de Long 等［12］則發現手術時間短于45 min 或超過90 min 的病人術后出現關節假體周圍感染發生率增加。 本研究結果顯示，手術時間超過75 min 是預測術后發生關節假體周圍感染的獨立危險因素。 筆者認為手術時間的延長導致病人手術保留延長、接受麻醉劑量增加等，可能導致術后感染發生率增加。

綜上所述，本研究證實了術前CRP 水平升高、BMI 增加和手術時間延長與老年病人股骨頸骨折行生物型半髖關節置換術后早期發生關節假體周圍感染的風險增加獨立相關。 通過ROC 曲線分析提示術前CRP＞14.2 mg／L、BMI＞25.3 和手術時間＞75.0 min 對術后關節假體周圍感染具有較好的預測價值。 因此對于合并這些高風險因素的老年股骨頸骨折病人而言，應制定完整且有效的預防措施來減少關節假體周圍感染的發生可能，從而促進老年病人的術后恢復和減少并發癥及死亡風險。