新增醫療服務項目實施過程中遇到的問題及處理

顏海蓮，馮榮梅，張秀顏，黃惠英

（1.中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120；2.中山大學光華口腔醫學院附屬口腔醫院，廣東 廣州 510060）

為促進醫療新技術的推廣使用，滿足群眾日益增長的醫療服務需求，保障醫患雙方的合法權益，規范新增和特需醫療服務價格項目管理，制定出《廣州地區新增和特需醫療服務價格項目管理辦法（2018規字11號）》，定義新增醫療服務價格項目是指符合醫療衛生相關法律、法規及政策規定，且尚未列入廣州地區公布的基本醫療服務項目目錄、市場調節項目目錄的，經臨床驗證及科學論證（鑒定）能顯著提高診療效果或符合群眾多樣化健康需求的，經論證審批通過納入新增醫療服務價格項目目錄的醫療服務項目[1]。廣州市地區批準了第一批新增醫療服務項目共677個項，于2018年底開始分4批公示，臨床在定價及實施過程中遇到不少問題，作為物價管理部門，我們積極地協助臨床解決問題，使新增項目順利開展，下面就臨床實施過程中遇到的問題進行總結：

1 新增醫療服務項目定價過程遇見的問題及處理

1.1 臨床對自主定價的模式陌生

傳統模式，醫療服務項目是政府部門統一制定價格，醫院執行，而這批新增醫療服務項目與以往模式不同，新增項目已經統一編碼、名稱、單位、內涵、說明，價格需要醫院自主定價。也就是各醫院根據臨床操作過程產生的成本進行核算，最后定出收費價格，定價過程需要臨床支持與參與，對于這種定價模式的改革，臨床比較陌生。

處理：項目定價前，先組織全院科主任、護長及各區兼職物價員集中宣講會，解讀文件精神，自主定價的含義。對護長及各區兼職物價員進行表格填寫的培訓，詳細講解表格的每一處填寫要求，既要合理反映醫務人員的勞務價值，又要滿足市場接受力，保證病人資源不分流。項目成本是醫院進行新增項目定價的事實依據，每一項價格的明細均需在成本表內體現出來，測算表包括五大部分，勞務支出、材料消耗支出、固定資產折舊、無形資產、管理費及其他[2]，臨床科室對于成本測算表的內容非常陌生，但是表中所涉及的內容是在操作或使用過程中產生，所以，數據來源于臨床，需要臨床操作者配合填寫。90%的人員都沒接觸過該表，填寫起來非常困難。為方便填寫與統計，測算表每一個大項旁邊附加文字說明，整張表格設置公式，做到自能化，必填部分用藍色標記。

1.2 耗材類型多容易混淆

測算表中耗材填寫的名稱、單位、單價需要與領物系統相符，在填寫過程中，經常遇到同一類耗材有多個品牌，或者同一種耗材多種規格型號，價格各不相同，容易混淆。

處理：與庫房協商，導出并整理耗材庫存表，提供臨床檢索查詢，臨床也可以參考OA領物系統，查詢本科室領物記錄，對應填寫所用規格型號的耗材。物品名稱必須與領物系統相符，避免使用習慣用語填寫。

1.3 過度注重勞務支出，忽略耗材等成本

測算表的填寫中，臨床人員填寫時過度注重勞務支出，經常忽略消耗支出、固定資產折舊、無形資產、管理費及其他另外四大部分內容的填寫，特別是材料消耗支出，材料消耗支出包括一次性使用的低值耗材及重復使用的耗材，分攤后可能就是幾分錢或幾毛錢，勞務支出數值大，多算一分鐘就可以抵消這部分耗材成本。

處理：強調表格的每一部分填寫都非常重要，新增項目雖為院內自主定價，但是要嚴格按照物價標準定價，完善政府調控與市場調節相結合、客觀反映市場供求情況和生產服務成本變化的醫療服務[3]。新增項目試行2年，2年后政府有關部門會對新增項目進行轉歸評價，測算表作為定價依據供專家審核，所以，每一部分都必須如實填寫，做到不虛填，不漏填，物價管理部門要嚴格把關，每一份測算表都進行調研，取證。

1.4 部分項目需要多科室公共填寫

新增項目定價需填寫2份表格：包括新增項目定價申請表和成本測算表，專科項目一般是由專科獨立完成，所以新增項目定價申請表和成本測算表由專科填寫。而手術項目有其特殊性，手術項目的操作者是各個臨床專科醫生，配合者是手術室護士，需要專科醫生和手術室護士共同完成。

處理：協調臨床專科及手術室，新增項目定價申請表主要內容包括：項目適用范圍及臨床意義、工作原理、操作規范等，需臨床醫生填寫。手術過程的配合，使用的手術器械，耗材等，手術室護士最為清楚，項目成本測算表則由手術室護士協助完成。按時間平均成本計算的人力成本無法體現醫療技術的難度和風險。在人力成本的計算上，是以該科從事該項目的醫護人員平均操作時間來計算，而事實上，醫療技術難度高和風險大的項目不一定操作時間就長。因此，僅用時間數量分配成本有很大不足，建議可以借助三四級手術的分類進行粗分，人力成本計算上應當在時間成本上適當乘以項目的醫療技術系數和風險程度系數[4]。

1.5 多科室同時申請項目定價

一個新增項目只能定一個價格，定價過程中存在同一個項目，多個科室同時申請定價，價格各有差異。特別是護理項目，臨床廣泛開展，各科室使用的耗材、器械、時間略有不同，價格稍有差異。

處理：充分調研，對比價格差異之處，一般申請價格相差不大，按平均價格定價。定價的原則是在不增加患者和社會負擔的情況下進行的，避免因醫療服務價格扭曲導致了醫療服務行為的偏移醫療服務市場的價值取向出現問題 導致醫療市場混亂[5]。

2 新增醫療服務項目實施過程出現的問題及處理

2.1 臨床申請定價不積極

由于新增項目（插入新增執行文件），要先定價才能使用，成本測算表填寫復雜，給臨床增添了不少工作量，而且項目需要自費，臨床申請定價不積極。

處理：新增項目是自費項目，試行最長不超過兩年，試行期內經審批為基本醫療服務想，或市場調節價項目、予以保留的，按相應政策執行；未獲批、不予保留的項目，試行期滿后廢止[1]。由此可見，項目是否開展及開展數量是審批的最主要的依據，所以，鼓勵臨床積極參與新增項目定價工作。專科已經開展的項目，與相關專科溝通，盡快申請定價，合理收費。護理部分的公共項目，與護理部協商，組織全院科室共同參與，分工合作，把項目合理分配給幾個專科，這樣既可以減少大量重復定價的工作量，又可以更快捷地把定價工作完成，供臨床使用。

2.2 定價過程需要一個月時間

新增項目的出臺，給一些新技術帶來了希望，有了對應的收費，臨床就能積極開展，這部分科室是非常積極申請定價的，定價大約需要一個月時間。

處理：科室積極配合新增項目定價是非常難得可貴的，我們非常鼓勵這些部門來監督我們的物價工作。但是新增項目定價需要一定的時間及流程：首先是對申請表的核實及修改，之后送醫務科或護理部審批是否有資質開展，醫院物價管理小組討論通過，院務會討論通過，最后院內公示，無異議，方可執行。整個定價過程都非常緊密，新增項目有677項，隨時接受各科室定價申請，但是需要集中受理，所以，新增項目的定價大概需要1個月時間，請臨床配合及理解。

2.3 部分項目難以收費

自費，是患者最敏感的詞，現在國家的醫療政策好了，幾乎全民醫保，每個患者都希望自己掏的錢越少越好，所以，對于部分新增項目的開展帶來一定的難度。護理評估項目是最典型的，因為沒有新增項目之前，護理評估沒有對應的收費項目，所以，評估工作一直是免費的，現在要收費了，患者難以接受。例如：疼痛評估，癌癥晚期的患者，遭受疼痛的折磨，醫務人員多次使用評估表對其進行系統專業化的疼痛評估，整個住院期間，多次評估而僅僅收費一次，患者都很難接受。

處理：基于新增項目需要自費的特殊性，使用前必須耐心地跟患者及家屬溝通解釋，必須征得患者及家屬理解，并簽字同意方可使用。醫學技術飛速發展，各種技術不斷更新，護理方面更加注重人文關懷，醫護人員在診療過程中控制醫療費用的同時，付出的勞動也應該得到相應的體現。醫改取消藥品和耗材加成，調整項目收費，并補充了新增項目及6歲（含）以下兒童項目加收，適當調整了醫療服務項目的收費結構，從而更好地體現醫務人員的勞動價值，我們遵從醫改原則，調整結構的同時不增加患者負擔，做好解釋工作，得到患者及家屬的理解及支持，合理收費。

新增醫療服務項目是對現行基本醫療服務項目的補充，給臨床工作帶來了便利，為醫療新技術的發展提供了有利的保障，新技術的應用減輕了患者的痛苦，縮短了患者的住院時間。新增項目從定價到實施，需要不斷摸索及完善，我們物價部門要全力配合臨床，確保新增項目的開展順利。