椎體成形術后止痛效果不佳的原因分析及處理

葉前驅，曾廣輝

（廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山市順德區龍江醫院）骨科，廣東 佛山 528318）

經皮椎體成形術因其微創、安全、止痛快已成為老年人骨質疏松性胸腰椎骨折疼痛明顯者所接受的主要治療手段[1]。由于諸多因素的影響，普遍認為骨質疏松性壓縮性骨折的疼痛緩解率達78%～96%，仍有部分患者止痛效果不佳[2]。我院自2013年1月～2018年12月開展此項目以來共進行PVP治療300例，術后3天內表現為輕微緩解或無效者30例，現將原因及處理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胸腰背部疼痛老年(＞60歲)患者，通過MRI確定胸10～腰5椎體新鮮骨折，采用PVP治療，術后3天內效果評價參照WHO標準，將疼痛緩解程度分為4級，無效及部分緩解病例口服NSAID超過2周者，共30例。

1.2 手術方法

患者俯臥或側臥于手術臺，C臂機透視定位傷椎及椎弓根影，做好定位。常規消毒、鋪巾，利多卡因及羅哌卡因混合液行穿刺點周圍局部麻醉直至椎板骨膜，在椎弓根影左側10點鐘及右側2點鐘位置進行穿刺直達椎體內，置入工作通道后，行椎體骨質活檢，注射骨水泥，邊注射邊透視，一般為1.5～4.5 mL。術后臥床1天，次日下床活動。

1.3 評定方法

術后下床活動3天內采用采用WHO標準，將緩解程度分為4級：①完全緩解(CR)：疼痛癥狀完全消失，生活完全自理；②部分緩解(PR)：疼痛緩解明顯，偶有癥狀，無需使用口服止痛劑，生活大部分能自理；③輕微緩解(MR)：時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理；④無效(NR)：疼痛無緩解，口服止痛劑不能完全止痛，依賴強止痛劑[3]。

2 結 果

30例術后止痛效果不佳行原因分析為：①漏診4例；②術后發現惡性病變4例，其中感染性病灶1例；③kummell病認識不足2例；④術前體位復位過度2例；⑤骨水泥分布不良7例；⑥骨水泥滲漏3例；⑦適應證選擇不當5例；⑦疼痛與骨折的關系認識不足3例。30例患者采取不同的方法治療，4周后完全緩解27例，基本緩解2例，不能緩解1例。

3 討 論

脊柱的解剖特點決定了胸腰段椎體成為骨折的好發部位，以胸11～腰2椎體最多見，有時呈跳躍式損傷。老年人胸腰椎骨折的疼痛因骨質疏松癥、脊神經后支分布復雜等原因導致定位模糊，且棘間壓叩痛點有時與傷椎無明顯對應關系，X片及CT能觀察到椎體的形態變化，但難以明確是否為新鮮骨折，故此臨床診斷上高度依賴MRI的壓脂像[4]。我院MRI漏診4例，其中3例因行腰椎MRI檢查掃描在胸12以下，漏診胸10、胸11椎體骨折，1例因過于關注明顯骨水腫椎體，不能仔細發現其它楔形變椎體內細小的線狀高水腫信號，遺漏陳舊骨折合并新鮮骨折的椎體。此4例患者在術后補行胸椎MRI及再次閱片后加行病椎PVP治療，腰痛完全緩解。

MRI壓脂像椎體內的高信號影容易判定為骨水腫信號，但不能據此先入為主考慮為新鮮骨折造成，即使無明顯腫瘤或感染的其它輔助征象。我院4例術前誤診病例中，3例術后病理發現為惡性腫瘤，轉送腫瘤科進行綜合治療，1例為不典型結核，后期改行后路開放手術治療。PVP治療穿刺過程中應常規取病椎活檢，雖然有時因椎體空虛無法取到良好骨質，但亦不應該放棄這一珍貴的診斷機會。

老年人椎體骨折中有一部分同時存在kummell病，特征性表現為椎體內真空裂隙影或過伸過屈位椎體高度及Cobb角出現明顯改變，而部分患者MRI檢查無明顯椎體水腫信號，容易出現處理決策錯誤有如下情況：①追問近期慢性疼痛病史不仔細，遺漏部分疼痛為kummell病造成，尤其是無明顯水腫信號的kummell椎，未進行手術處理；②術前未評估kummell椎的穩定性，骨水泥注射量為常規量填充不足或未聯合內固定治療，仍有椎體不穩疼痛[5]。

骨質疏松病理性骨折屬于低能量損傷，而老年人的椎體骨折并不一定都是低能量損傷，一味考慮微創則容易出現高能量損傷者適應證選擇錯誤。5例術后效果不佳的患者中，1例為低年齡組(＜65歲)女性摔倒腰2壓縮骨折損傷，1例為高年齡組(＞80歲)2米高處墜下腰1椎管爆裂性骨折損傷，2例為合并椎板骨折，1例為胸12骨折合并腹股溝區放射性疼痛。前4例患者明顯增加臥床時間達1～2個月后逐漸緩解，后1例患者腰痛緩解，神經根放射痛無法緩解改行后路手術減壓治療緩解。目前雖然對老年人高能量損傷無絕對的評分標準，根據我們的經驗總結，參考TLICS評分＞4分可能有比較好的指導意見，此類患者應考慮開放手術治療。

PVP止痛效果機制雖然復雜，但骨水泥未能進入骨折區或完全固定骨折將明顯影響止痛效果，7例病例中有如下情況：①單邊穿刺3例，骨水泥呈一側分布；②上椎板下骨折2例，骨水泥緊靠下終板分布；③骨水泥注射前控溫不佳僵硬過快，導致注入量僅為0.5 mL 1例；④骨水泥注入量過大6 mL，椎體填充過滿，未填充區應力骨折1例。對于穿刺技術非嫻熟者建議選擇雙側穿刺，骨水泥調和前應常規冰水降溫利于控制注射時間，合理控制注射量。

存在腰痛癥狀、發現椎體新鮮骨折并不意味著腰痛僅為或主要為骨折造成，軟組織或小關節突關節的病變刺激不容忽視。筆者曾有3例因早年C臂機透視效果不佳導致椎體穿刺錯誤的難得病例，1例行棘間韌帶痛點封閉后緩解，1例在透視下行小關節突關節封閉后緩解，1例行脊神經后支小針刀處理后緩解。3例患者PVP術后腰痛部分減輕，加行1～2次痛點封閉處理后全部緩解。上述病例證明，新鮮骨折不一定是疼痛的主要來源，甚至是微乎其微的，我們不應僅局限于處理骨折，而不考慮軟組織所導致的疼痛。當然在骨折未處理前，痛點的存在是很難判斷誰造成的，因大部分患者在PVP術后痛點隨之消失。