太原市企業職工醫保繳費基數核定政策改革探討

●李春雷

根據晉政發［1999］43 號文《山西省人民政府貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施意見》，并政發［2000］69 號文《太原市關于建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》，太原市城鎮職工基本醫療保險制度改革2001年正式起動，經過太原市醫保工作者的辛勤運作，醫保改革取得巨大成功，在保障太原參保職工身體健康，維護太原和諧穩定，促進太原經濟發展等方面做出了非常大的貢獻。但是隨著醫療技術水平的不斷發展和社會主義市場經濟的不斷進步，以及國有企業改革的不斷深化，為了減輕參保企業經辦負擔，提高醫保繳費工作效率，充分保障參保職工能公平、公正、及時的享受醫保待遇，太原市醫療保險管理中心的企業職工醫保繳費基數核定政策還需要進一步加以改善和規范。

一、太原市企業職工醫療保險繳費基數核定現行政策

（一）在上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資未公布之前，各參保單位當年的業務按照以下規定來辦理

1. 企業單位以上年度12月份企業繳費基數的110%按月預繳企業基本醫療保險；以上年度12月份職工個人繳費基數的110%按月預繳個人基本醫療保險。

2.市屬機關、全額事業單位按照上年度12月份單位繳費基數的110%按季度預繳單位基本醫療保險；以上年度12月份職工個人繳費基數的110%按季度預繳個人基本醫療保險。

3.其它機關、事業單位以上年度12月份單位繳費基數的110%按月預繳單位基本醫療保險；以上年度12月份職工個人繳費基數的110%按月預繳個人基本醫療保險。

（二）在上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資公布之后，各參保企業當年的業務按照以下規定來辦理

1. 企業基本醫療保險繳費基數核定。在上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資公布之后，各參保企業應按照核定繳費基數的流程進行本年度醫保繳費基數核定。各參保企業的企業基本醫療保險繳費基數應當按上年度全部職工工資總額，即實際支付給職工的全部勞動報酬為基數進行核定，但是當企業職工工資總額小于職工個人繳費基數之和時，須以職工個人繳費基數之和作為企業基本醫療保險繳費基數。2019年9月起，企業基本醫療保險繳費基數修改為按本單位職工個人繳費基數之和核定，即企業和個人均使用同一個繳費基數。

2. 個人基本醫療保險繳費基數核定。個人基本醫療保險繳費基數按職工本人上年度月平均工資進行核定，本人月平均工資低于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%的，以全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%作為繳費工資基數；高于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的，以全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的300%作為該職工的繳費工資基數。

3.繳費金額補差調整。本年度醫保繳費基數核定完成后，在使用新基數的當月需進行繳費金額補差調整，將各單位新基數核定前預繳的企業基本醫療保險費用和個人醫療保險費用以及劃入職工個人賬戶的金額, 根據新核定的繳費基數重新計算并多退少補。

（1）當新核定的個人基本醫療保險繳費基數高于預繳基數時，參保企業和參保職工須根據新舊基數之差補交預繳費期間少交的企業基本險和生育險以及個人基本險，同時太原市醫保中心根據新舊基數之差核算出預繳費期間少注入職工個人賬戶的金額，并一次性補注入職工個人賬戶。

（2）當新核定的個人基本醫療保險繳費基數低于預繳基數時，太原市醫保中心根據新舊基數之差核算出參保企業和參保職工預繳費期間多交的企業基本險和生育險以及個人基本險，并折抵之后的企業和個人應繳費用；同時根據新舊基數之差核算出預繳費期間多注入職工個人賬戶的金額，當參保職工個人賬戶余額充足時，多注入金額一次性從職工個人賬戶劃出，當參保職工個人賬戶余額不足時，從之后應注入個人賬戶的金額中扣除，直到將多注入金額扣完為止。

（3）繳費金額補差調整特殊情況。①新基數核定當月，參保狀態處于暫停中斷的，不進行新基數核定，不進行繳費金額補差調整。②預繳費期間辦理工作調動的，自調入新單位之月起進行繳費金額補差調整，調動前不補。③預繳費期間辦理在職轉退休的，自正式辦理在職轉退休之月起進行繳費金額補差調整，退休前不補。

二、太原市企業職工醫療保險繳費基數申報政策存在的問題

（一）繳費基數實際核定時間與政策規定時間相脫節

太原市企業職工醫療保險繳費基數申報政策規定，新核定的醫保繳費基數自當年1月份起執行；而為了等待上年度全省全口徑城鎮單位就業人員的平均工資公布，確定繳費基數上下限，太原市醫保一般在當年7月份以后才正式核定繳費基數，繳費基數實際核定時間與政策規定的執行時間相脫節，帶來了預繳費、繳費金額補差調整等一系列復雜問題。

（二）繳費基數尚未正式核定，企業就需財務調整

太原市企業職工醫保繳費基數每年在上年度全省全口徑城鎮單位就業人員的平均工資公布之后正式核定，繳費基數沒核定前，每月按上一年12月份繳費基數的110%預繳醫保各險種基金，由于繳費基數增加了10%，各經辦企業在沒有正式核定當年醫療保險繳費基數之前，就需在每年的1月份調整一次工資賬進行醫保基金的預繳。

（三）繳費金額全員補差調整，經辦工作繁瑣復雜

太原市企業職工醫療保險繳費基數變更的現行政策規定，“新基數核定后，在使用新基數的當月需進行繳費金額補差調整”。企業基本醫療保險、生育險以及個人基本醫療保險全部根據參保職工新舊基數之差進行繳費金額補差調整。

太原市一些大型國有企業參保職工數量龐大，在替換新繳費基數的同時，還需要對每一個參保職工進行繳費金額補差調整，需要多次調整工資賬，工作繁瑣且工作量巨大，極易出現錯漏，而太原市醫保繳費基數變更政策又比較嚴格，糾正起來非常困難。

（四）個人賬戶補差區別對待，政策不夠公平合理

按照太原市城鎮職工基本醫療保險繳費金額補差調整的規定，預繳期間多注入職工個人賬戶的金額須收回。當賬戶余額充足時市醫保直接從個人賬戶中扣除；職工就醫報銷不受任何影響；賬戶余額不足時，職工個人賬戶金額會扣減成負數，由之后每月應注入個人賬戶的金額沖抵，在此期間參保職工不能享受就醫報銷，直到賬戶余額沖抵成正數時再恢復享受。

有的參保職工由于新舊基數之差較大，需數月甚至大半年才能將個人賬戶沖抵成正數，在此期間不但不能用醫保卡門診購藥，也不能享受住院及慢病報銷待遇。同樣是預繳費期間個人賬戶多注入，賬戶余額充足的，一次性扣減完畢，不影響任何醫保待遇享受，而賬戶余額不足的，需在之后的數月間將多注入的金額扣減完成后才能正常享受醫保待遇，僅僅是個人賬戶余額不同，待遇天差地遠。

個人賬戶余額核減成負數的職工，雖然每月都在正常繳費，但是由于繳費基數核定政策的缺陷，卻需要承擔不能就醫報銷的后果，職工怨氣沖天，極易產生社會矛盾。

三、太原市企業職工醫療保險繳費基數申報政策的改革建議

（一）每年、月份核定職工醫療保險繳費基數

參保單位按職工上年度平均工資申報本年各險種繳費基數，使繳費基數實際核定時間與政策規定的執行時間相一致，參保單位不再需要預繳各險種費用，不再需要多次重復調整工資賬，不再需要對所有參保職工進行醫療保險繳費金額補差調整，極大減輕了經辦單位的工作量和經辦工作的復雜性。

（二）以上一年繳費基數上限的120%作為預設上限，以上一年繳費基數下限的80%作為預設下限

為了防止本年公布的全省全口徑城鎮單位就業人員上年度平均工資高于或低于上年公布的平均工資，以上一年繳費基數上限的120%作為預設上限，以上一年繳費基數下限的80%作為預設下限。待全省全口徑城鎮單位就業人員上年度平均工資公布之后，正式核定繳費基數上下限，這樣的話，只需對上下限參保職工進行醫保繳費基數變更和醫療保險繳費金額補差調整，上下限中間的職工則不用調整，經辦企業減少了許多不必要的工作，職工個人賬戶不需全員調整，減輕了企業負擔，穩定了職工情緒。

（三）允許賬戶余額為負數的參保職工報銷就醫費用

參保職工個人賬戶余額出現負數，并不是參保職工的過錯造成的，而是企業職工醫療保險繳費基數申報政策不完善、不規范造成的。如果個人賬戶出現負數期間，參保職工一直在按時繳納醫保各險種費用，市醫保則應加以甄別，允許其報銷就醫費用，這樣才能體現出太原市醫保嚴謹細致，公平公正的工作作風。

企業職工醫療保險繳費基數申報工作是醫保基金征繳工作的基石，關系到醫保基金能否持續穩定及時的征集收繳，關系到經辦企業能否高效快捷準確的辦理業務，關系到參保職工能否公平公正及時的享受醫保待遇。習近平總書記強調，為中國人民謀幸福是中國共產黨人的初心和使命，太原市醫保繳費管理者也要樹立“以人為本”的科學發展觀，牢記“全心全意為人民服務”的根本宗旨, 努力使企業職工醫療保險繳費基數申報政策更加公平、更加便捷、更加成熟、更加定型，更具有可操作性，要時刻把參保企業和參保職工的利益放在心上，切實減輕參保企業的經辦負擔，努力提升參保職工的醫保待遇。