當前國內乳房再造的幾個原則與技術問題

欒杰

經過廣大整形外科醫生和乳腺外科醫生的不斷努力，乳房再造的觀念在國內得到廣泛的傳播。越來越多的乳腺癌病人開始逐步接受乳房再造的理念，乳房再造手術數量迅速增長。然而，許多醫生在缺乏系統的整形外科專科培訓、缺乏整形外科醫生指導下盲目開展乳房再造，導致再造失敗的案例屢見不鮮。不僅影響病人的生存質量，更嚴重影響了病人對乳房再造的信心，引起其他乳腺癌病人對乳房再造的誤解。以下僅就幾個常見的誤區談一下自己的觀點。

一、把乳房再造當作一次手術

在一些外科醫生看來，“整形外科技術很簡單”，“乳房再造不過是一次應用整形外科技術的外科手術”，這恰恰是缺乏基本的整形外科理念，沒有領會和把握整形外科基本原則的表現。在這種觀念引導下，不可能得到理想和滿意的結果，反而會增加并發癥的發生率，甚至破壞再次手術的基礎條件。

乳房再造是一系列整形外科技術和步驟的集成。與其他外科手術不同，大多數修復再造整形外科手術基礎條件差、治療方法復雜、技術難度大，多需要分期進行。缺損越嚴重，再造效果要求越高，手術分期越多。因此，需要從治療初始制定一個完整的治療方案，這是整形外科的一個重要原則。

乳房再造包含了多個整形外科元素，如位置、輪廓、皮膚軟組織厚度及松弛度、體積及其分布、瘢痕的位置層次方向及張力、乳頭乳暈復合體的位置等。每一個元素常需要運用不同的組織、不同的技術。當有多個問題需要解決，多個元素無法同時控制的時候，分期手術是最合理的解決方案。例如，采用乳房假體進行再造時，軟組織覆蓋是一個重要的基本條件，但臨床普遍會遇到組織覆蓋條件不足的問題。如果即刻應用背闊肌肌(皮)瓣增加假體覆蓋組織厚度，則同期難以對所需假體的體積做出正確的估算，很難在保證組織厚度的同時從外形與體積上獲得理想的對稱性。

乳房再造的美學效果是乳房再造計劃和一切措施的出發點。無論采用幾期手術，都應該基于病人的意愿和基礎條件，并使病人的利益最大化。整形外科醫生必須對每一步治療的目的、解決的問題、采用的手段、預期的效果、意外及補救措施有一個明確的分析、合理的規劃和準確的預判。同時，要對病人進行正確的教育，使病人對手術次數和治療周期有一個充分的認識。不恰當地告知病人“乳房再造是一次手術”的觀念會給病人產生錯誤的引導，也是導致后期病人放棄后續治療的重要原因。盡管減少手術次數是病人和整形外科醫生的共同愿望，但不能把“病人要求不高”、“病人不接受多次手術”當做不負責任的托辭。

二、盲目放置組織擴張器

有些外科醫生把乳腺癌切除同期放置擴張器當成了一個簡單的操作，完全不考慮是否有條件放置擴張器，也不考慮將來是否有條件進行下一步再造，甚至根本不考慮將來取出擴張器后用何種方法進行再造，以為放置了擴張器就萬事大吉。

選擇放置組織擴張器，通常是出于因腫瘤學原因、放療的原因或者是技術上的原因無法即刻放置假體。必須認識到，在乳腺癌切除后放置組織擴張器通常是無法進行即刻乳房再造的無奈之舉。實際上，隨著近年來保留皮膚的單純乳腺切除技術的廣泛開展，相當一部分病人是有條件進行即刻乳房再造的。在即刻再造中，無論組織條件、手術便利性和病人感受都是最好的，因此在切除乳腺癌的同時完成乳房再造是獲得最佳乳房再造效果的最佳時機。

必須認識到，在即刻乳房再造中放置擴張器的目的不是為了“產生額外的皮膚組織”，而是替代假體占據乳腺切除后的組織空間，維持皮膚軟組織的面積，為后續的再造保留最佳的組織條件。必須認識到，擴張的作用在缺乏硬組織支撐的部位是非常有限的。用擴張的方法獲得乳房再造所需的皮膚軟組織是有代價的，這個代價就是犧牲再造的效果和增加并發癥的風險，包括犧牲外觀、皮膚軟組織的彈性和厚度和對稱性。因此，整形外科醫生必須準確評估皮膚軟組織缺損的程度，正確地應用擴張器保留最佳的組織條件，使皮膚軟組織的厚度、彈性、面積以及各美學單元的位置關系盡可能不受到破壞。

擴張器是一個暫時性的治療手段。在一期置入擴張器之前，整形外科醫生必須基于腫瘤學治療情況和病人的整形外科條件對擴張后乳房再造方案所做出的一個基本判斷，所做的選擇必須最有利于最終的再造效果。選擇擴張器的規格尺寸必須依據將來可能放置的假體的型號規格，而不是根據切除乳腺后殘留腔隙的大小；放置擴張器時就必須對置入腔隙進行調整，而不能等到擴張完成后再重新調整假體置入腔隙；擴張完成時的注水容量也不等于需要置換的假體的體積。這些判斷有賴于整形外科醫生對整形外科原則的把握和豐富的臨床經驗。

術后放療對擴張器被覆皮膚軟組織的損害是巨大和無法挽回的，放療后的擴張器包膜通常必須去除，會使因放療變薄的皮膚軟組織覆蓋雪上加霜。因此，如果確定術后需要放療，整形外科醫生必須對將來的再造方案進行審慎的評估。擴張器并不能抵抗放療的損害，也無法改變放療對再造結果的破壞。

在乳腺癌切除同時盲目放置擴張器，是導致近年臨床上大量擴張器放置后因不具備后續再造條件而作廢失敗的一個重要原因。放置了擴張器只不過是揚起了風帆，能否順利地到達彼岸不僅取決于是否有帆，還取決于帆張開的是否到位，方向是否正確以及后期精準的調控。整形外科醫生必須意識到，并非所有的乳腺癌切除后的病人都適合即刻置入擴張器，置入擴張器也未必是乳房再造的最佳選擇。

三、盲目在即刻乳房再造中不恰當地應用“整形外科技術”

“將整形外科技術應用于乳腺癌切除外科治療過程之中”一直是我們倡導的多學科協作精神，前提是：(1)堅持腫瘤學原則第一，整形外科原則第二；(2)充分掌握整形外科技術的應用原則和技巧。

近年來，有些外科醫生在不掌握整形外科基本技術的情況下，盲目將所謂整形外科技術應用于乳腺癌切除過程當中。例如，在未經科學論證的前提下，在即刻乳腺癌切除同期進行自體脂肪移植填充，不僅無法明確是否增加了腫瘤學風險，從整形外科角度也是極不合理的。大量研究表明，脂肪顆粒成活有賴于受區良好的組織條件，包括充足的組織容量和豐富的血供。而在乳腺癌切除即刻，這兩個條件恰恰是最差的。因為即刻再造中皮瓣厚度不足、血運不可靠，同期進行脂肪移植不僅因受區組織太薄移植量有限，難以取得滿意的效果，而且增加了皮瓣血供不良甚至壞死的風險，更浪費了病人有限的脂肪資源。單純進行乳腺癌切除后即刻脂肪移植的臨床研究，如果沒有二期脂肪移植做為對比，其效果評價也是沒有意義的。

在乳腺癌切除的外科治療中引入整形外科技術，必須建立在兩個專業密切合作的基礎之上。乳腺外科醫生的職責更多的應是為整形外科技術的開展創造條件，隨著整形外科技術在乳腺癌治療中的應用，研究整形外科技術對乳腺癌治療以及對腫瘤學預后的影響，是乳腺外科與整形外科共同面臨的新課題。兩個專業必須保持密切合作，才能獲得最佳的臨床治療效果，給病人帶來最大利益。