胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定治療肋骨多發(fā)性骨折患者的療效與安全性

丁慶國，趙峰，龔曉成，韓建偉，楊愛明

（建德市第一人民醫(yī)院胸外科，浙江建德311600）

肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，高達(dá)50.00%～80.00%，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。單發(fā)性骨折和復(fù)位良好的多發(fā)性骨折采用保守治療效果較好，但患者呼吸功能改善不明顯，且并發(fā)癥較多[1-3]。多發(fā)性肋骨骨折患者胸壁常出現(xiàn)軟化和浮動(dòng)，導(dǎo)致患者異常呼吸，若合并血?dú)庑兀瑫?huì)引起呼吸困難，死亡率較高。外科手術(shù)固定作用良好，可促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對(duì)患者損傷較大，治療效果存在較大爭議[4-5]。胸腔鏡輔助小切口骨折固定法對(duì)患者損傷較小，是一種更好的選擇，且鈦鎳記憶合金板在低溫下可塑形，對(duì)骨折部位起到較好的加壓作用[6-7]。本研究對(duì)本院多發(fā)性骨折患者行胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定治療，療效好且并發(fā)癥發(fā)生率低。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月－2019年12月肋骨多發(fā)性骨折患者87 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=44）。對(duì)照組中，男34例，女9例；年齡28～57歲，平均（42.62±7.43）歲；肋骨骨折3～12根，平均（6.38±2.77）根；致傷原因：交通意外31例，高處墜落傷9例，擠壓傷3例；合并血?dú)鈧?6 例。觀察組中，男33 例，女11 例；年齡30～62歲，平均（43.24±7.72）歲；肋骨骨折4～11根，平均（6.51±2.84）根；致傷原因：交通意外32例，高處墜落傷10例，擠壓傷2例；合并血?dú)鈧?8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT檢查，確定存在肋骨骨折≥3根；②胸部劇痛，出現(xiàn)反常呼吸或胸廓塌陷畸形明顯、呼吸困難等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；②合并呼吸道感染者；③合并腫瘤者；④合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組行胸部護(hù)板外固定。在患者胸壁軟化區(qū)域使用無菌敷料合并棉墊加胸部護(hù)板外固定，合并血胸或氣胸患者行胸腔閉式引流，將積液或積氣引流到體外；呼吸不穩(wěn)定者用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2 觀察組行胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定。患者取側(cè)臥位，給予靜脈復(fù)合全身麻醉，在腋中線的第7 肋或第8 肋間開一1.5 cm 的切口，置入胸腔鏡探查內(nèi)部，清除積血后，觀察肺部損傷情況，并尋找出血部位，給予電凝或縫合止血，確定肋骨骨折部位及數(shù)目（附圖A），采用斜切口對(duì)主要支撐肋骨進(jìn)行固定（附圖B）。在患者骨折部位處，將胸壁逐層切開，暴露肋骨斷端，兩端剝離3.0 cm，再對(duì)肋骨斷端進(jìn)行解剖復(fù)位，應(yīng)避免對(duì)胸膜造成損傷。根據(jù)斜行骨折的長度選擇適當(dāng)型號(hào)的肋骨接骨板，然后將其彎曲成肋骨走行方向，壓入骨折斷端，固定于斷端肋骨上，觀察復(fù)位后胸腔內(nèi)情況（附圖C）。縫合骨膜，并放置胸腔閉式引流裝置。術(shù)后均給予兩組患者抗感染、止痛、補(bǔ)充液體和營養(yǎng)等治療。

附圖 胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定治療關(guān)鍵步驟Attached fig.Key steps of thoracoscopic assisted internal fixation with nickle-titanium memory alloy plate

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、肺功能指標(biāo)、治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管放置時(shí)間和疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。VAS評(píng)分：滿分10 分，分值越低，表示患者疼痛程度越輕，分別在術(shù)前和術(shù)后1周對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 肺功能指標(biāo)第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）。

1.3.3 治療效果肋骨骨折部位和周邊恢復(fù)情況：局部無疼痛感，呼吸正常，評(píng)為優(yōu)；胸片檢查顯示兩側(cè)胸廓對(duì)稱良好，局部疼痛感基本消失，呼吸正常，評(píng)為良；胸片檢查顯示骨折部位恢復(fù)良好，局部仍有疼痛感，呼吸明顯改善但尚未恢復(fù)正常，評(píng)為較好；胸片檢查顯示骨折部位恢復(fù)不良，局部疼痛較嚴(yán)重，呼吸功能無明顯改善，評(píng)為差。優(yōu)、良和較好者為治療有效。

1.3.4并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張和胸部畸形等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（如患者ICU停留時(shí)間和肺功能指標(biāo)等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（如受傷原因和性別等）以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組ICU 停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和胸腔引流時(shí)間明顯短于對(duì)照組[（3.74±0.63）和（5.58±1.21）d、（2.68±1.65）和（9.78±2.36）d、（19.46±3.27）和（26.85±2.73）d、（10.18±2.22）和（16.23±2.42）d、（4.72±1.91）和（7.23±2.12）d]，VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組[（3.62±1.21）和（5.89±1.34）分）]，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者肺功能比較

觀察組FEV1、MVV 和FVC 明顯優(yōu)于對(duì)照組[（101.37±18.46）%和（88.82±16.15）%，（89.21±14.36）和（68.37±18.46）L/min，（94.26±18.25）%和（82.15±12.67）%]，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療效果比較

觀察組有效率（95.45%）明顯高于對(duì)照組（69.77%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組肺部感染、肺不張和胸部畸形發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（13.64%和37.21%、18.18% 和39.53%、0.00%和32.56%），兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups（±s）

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=43）t值P值ICU停留時(shí)間/d 3.74±0.63 5.58±1.21 3.97 0.006機(jī)械通氣時(shí)間/d 2.68±1.65 9.78±2.36 5.38 0.000住院時(shí)間/d 19.46±3.27 26.85±2.73 6.12 0.000下床活動(dòng)時(shí)間/d 10.18±2.22 16.23±2.42 7.25 0.002胸腔引流管放置時(shí)間/d 4.72±1.91 7.23±2.12 3.85 0.003 VAS評(píng)分/分3.62±1.21 5.89±1.34 5.32 0.006

表3 兩組患者肺功能比較（±s）Table 3 Comparison of the lung function between the two groups（±s）

表3 兩組患者肺功能比較（±s）Table 3 Comparison of the lung function between the two groups（±s）

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=43）t值P值FEV1/%101.37±18.46 88.82±16.15 9.58 0.002 MVV/（L/min）89.21±14.36 68.37±18.46 10.22 0.000 FVC/%94.26±18.25 82.15±12.67 9.25 0.000

表4 兩組患者治療效果比較 例（%）Table 4 Comparison of the treatment effect between the two groups n（%）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折患者失去了肋骨對(duì)胸廓的支撐作用，會(huì)形成連枷胸，引起反常呼吸和肺通氣量減少，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥，甚至呼吸衰竭，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅，需盡快固定骨折部位[8-9]。臨床上治療多發(fā)性肋骨骨折的原則是保證呼吸道通暢、鎮(zhèn)痛、固定浮動(dòng)胸壁、糾正呼吸及循環(huán)功能、減少并發(fā)癥發(fā)生。保守治療無法達(dá)到解剖復(fù)位效果，且患者呼吸功能恢復(fù)困難，容易引起并發(fā)癥[6，8]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)固定肋骨對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且固定的材料主要是鋼絲和肋骨鋼板，容易發(fā)生金屬腐蝕，療效存在較大爭議。有研究[10]顯示，內(nèi)固定可較穩(wěn)固的固定斷骨，使胸廓形態(tài)恢復(fù)更快。胸腔鏡輔助小切口術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，且操作簡便，對(duì)患者胸膜無明顯損傷，是骨折內(nèi)固定的良好選擇[11]。鈦鎳記憶合金鋼板在低溫下可被塑成需要的形狀，在常溫下又很容易恢復(fù)記憶形態(tài)，具有自動(dòng)抓握能力，可穩(wěn)定維持骨折斷端固定，促進(jìn)骨折愈合，且不會(huì)因人體運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)松動(dòng)和變形[12-13]。另外，鈦鎳記憶合金鋼板在固定肋骨骨折端時(shí)，不需要鉆孔和去除骨膜，只需去除部分肋間肌肉，對(duì)患者血管及肋骨骨膜損傷較小[3，6]。

本研究顯示，觀察組ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和胸腔引流時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定可促進(jìn)患者快速恢復(fù)，可能與該方法對(duì)患者損傷較小、對(duì)骨膜、胸膜無明顯損傷和固定復(fù)位效果良好有關(guān)。患者肺功能是否能恢復(fù)與胸廓的完整性及肺組織的彈性密切相關(guān)。因此，糾正多發(fā)性肋骨骨折患者胸廓形態(tài)和恢復(fù)患者肺組織彈性是改善呼吸功能的關(guān)鍵[12，14]。本研究中，觀察組術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定能夠促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，分析原因可能是：因?yàn)樾厍荤R輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定的固定效果較好，能更好地保持患者胸廓部位形態(tài)，幫助恢復(fù)患者肺組織彈性，促進(jìn)了患者呼吸功能恢復(fù)，且鈦鎳記憶合金鋼板在低溫下就可以塑形成所需要的性質(zhì)，在常溫下恢復(fù)記憶形態(tài)，具有自動(dòng)抓握功能，穩(wěn)定骨折斷端的效果更佳，不會(huì)發(fā)生金屬腐蝕等不良事件。觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，可能與鈦鎳記憶合金鋼板固定效果較好、胸腔鏡對(duì)患者損傷小及對(duì)骨膜和胸膜無明顯損傷有關(guān)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，提示胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板治療效果較好，值得在臨床推廣應(yīng)用。與歐陽恒等[12]的報(bào)道基本一致。

綜上所述，胸腔鏡輔助下鈦鎳記憶合金鋼板內(nèi)固定能夠促進(jìn)多發(fā)性肋骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者肺功能，提高治療有效率，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。