新時期醫(yī)保改革的困境及對策探討

劉建琪，褚振海

（1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100；2.天津市眼科醫(yī)院，天津 300100）

當(dāng)前，中國醫(yī)療改革已經(jīng)進入深水區(qū)。作為醫(yī)療改革的重要組成部分，醫(yī)保改革也始終在摸索中前進。醫(yī)保改革是醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)，更是關(guān)乎醫(yī)療改革成敗的關(guān)鍵，但新時期的醫(yī)保改革面臨著諸多需要解決的難題。

1 醫(yī)保制度改革面臨的困境

1.1 醫(yī)保支付壓力日益加大，醫(yī)保基金池趨于見底

隨著國家日益注重民生保障，全民醫(yī)保體系逐步建立起來，對于解決百姓就醫(yī)經(jīng)濟壓力起到了至關(guān)重要的作用。但相伴而來的問題是，醫(yī)保經(jīng)費的不充足現(xiàn)象。因此，如何解決醫(yī)保支付壓力過大的問題，保證醫(yī)保基金池的穩(wěn)定甚至增長，是我們必須重點關(guān)注的問題，也是醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展的提前。

1.2 醫(yī)保付費方式有待改善，付費方式改革困難重重

在當(dāng)前的醫(yī)保體制下，傳統(tǒng)的醫(yī)保付費方式表現(xiàn)出很多的不足，也是大家普遍認為導(dǎo)致醫(yī)保費用支出結(jié)構(gòu)不合理，患者就醫(yī)費用居高不下的重要因素之一。在實際操作層面上，醫(yī)保付費方式的改革一直在探索之中，但由于部分原因，導(dǎo)致進展緩慢。由于中國醫(yī)療和醫(yī)保制度建立時間尚短，并沒有形成比較完備的醫(yī)保體制基礎(chǔ)面，這使得付費方式改革的基礎(chǔ)沒有完成，直接導(dǎo)致付費方式的更新緩慢，效果不佳。

1.3 醫(yī)保整合步伐需要提速，醫(yī)保制度壁壘必須消除

目前，我們基本已經(jīng)建立起覆蓋全民的醫(yī)保體制，但是由于歷史條件的限制，醫(yī)保體制內(nèi)部呈現(xiàn)出多樣性的分設(shè)狀態(tài)，出現(xiàn)了明顯的管理分割問題。然而，醫(yī)保整合與管理整合對于醫(yī)保改革來說，是尤為關(guān)鍵的一環(huán)，也是實現(xiàn)真正的全民醫(yī)保，切實解決“看病貴、看病難”癥結(jié)的根本。因此，如何進一步推動城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌，如何打破城鄉(xiāng)醫(yī)保就醫(yī)的壁壘，如何實現(xiàn)全民同保的初衷，是我們迫切需要解決的另一難題。

2 醫(yī)保制度改革的錯誤認識

（1）對于醫(yī)保改革的首要目標存在誤解。改革開放以來，中國的醫(yī)療費用支出數(shù)額發(fā)生了翻天覆地的變化。于是，有人認為，醫(yī)保改革的首要目標是控制醫(yī)療費用支出的快速上漲，建立起有效控制醫(yī)療費用的醫(yī)保制度。這明顯是一個誤區(qū)。醫(yī)療費用的增長是與中國經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療水平的提升、公民健康的需求以及保障制度的健全相伴而生的，它的增長并非簡單的過快或控制就能一言蔽之的。

（2）對于醫(yī)療保障的責(zé)任主體存在誤解。由于中國集體主義思想長期占據(jù)主要地位，人人習(xí)慣了封閉式的勞保形式，認為醫(yī)療保障的責(zé)任主體應(yīng)該在政府，對于個人分擔(dān)費用制度，抱有不理解和抵觸情緒。實際上，醫(yī)療保障作為準公共產(chǎn)品，它的責(zé)任主體絕非政府一方承擔(dān)即可解決的，它需要政府、市場、社會等多方共同分擔(dān)，共同促進。

（3）對于醫(yī)療保障的水平存在誤解。普通大眾傾向于認為，醫(yī)保制度的公平原則，是個人意義上的公平，即隨著經(jīng)濟的發(fā)展，應(yīng)該由政府對國民收入進行“二次分配”，以實現(xiàn)“公平分配”，即醫(yī)療保障要提供統(tǒng)一的保障水平。然而，我們所要倡導(dǎo)的公平，應(yīng)該是“社會公平”，即社會為了實現(xiàn)已經(jīng)確定的目標而制定的一系列規(guī)定。就醫(yī)保制度而言，應(yīng)該是一種“底線公平”，即全社會除去個人差異外，共同認可的一條保障水平線，它是用來保障最基本的權(quán)利的。在此基礎(chǔ)上，我們應(yīng)該鼓勵多種形式，多種水平的不同醫(yī)療保障形式，滿足不同人群對于醫(yī)療服務(wù)的需求。

3 新時期醫(yī)保改革的應(yīng)對措施探討

（1）加快醫(yī)保付費方式的改革和完善，適應(yīng)醫(yī)保改革的需要。伴隨著中國醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保付費方式的改革也一直在進行之中，但是速度緩慢，效果不佳。因此，進一步加快醫(yī)保付費方式的改革，進一步提高醫(yī)保機構(gòu)籌資水平，有效控制醫(yī)保支付的過快增長，緩解并逐步解決“基金見底”的困境，是我們當(dāng)前亟待完成的重要工作。同時，也要加快醫(yī)療服務(wù)體系的調(diào)整，使之與醫(yī)保制度改革相適應(yīng)，相促進。

（2）加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌整合步伐，構(gòu)建真正的全民醫(yī)保體系。城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌，是醫(yī)保制度改革的重要組成部分。雖然現(xiàn)在試點城市已經(jīng)逐步增多，但是距離真正的無差別就醫(yī)還有很遠的路要走。因此，開動腦筋，從頂層設(shè)計的層面，打通城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的障礙，實現(xiàn)各方利益的均衡，顯得尤為關(guān)鍵。同時，要推動城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的對接與完善，為醫(yī)保改革創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

（3）不斷完善醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮保障作用。當(dāng)前，我們的基礎(chǔ)疾病已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保的全覆蓋，但是，特大病醫(yī)保問題仍然懸而未決。對于普通百姓而言，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象仍然時有發(fā)生。因此，充分調(diào)動各方資源，不斷完善醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)，發(fā)揮好商業(yè)保險的保障作用，是解決好特大病醫(yī)保的重要補充，是構(gòu)建完善的醫(yī)保體系的必然要求。

總而言之，中國的醫(yī)保改革事業(yè)仍然任重而道遠。當(dāng)前，雖然存在著諸多的困難，但是我們積極推進醫(yī)保改革的決心始終未變。破解醫(yī)保改革的困境，需要政府、社會、個人等多方的共同參與。無論是付費方式改革，還是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，都要求我們從實際出發(fā)，實事求是，構(gòu)建起一套符合中國國情，具有中國特色額醫(yī)療保障體系，從而，推動社會的穩(wěn)步發(fā)展，造福廣大百姓。