實施電子病歷后的病案管理工作框架思路構建

明 燕

（內蒙古包頭市第四醫院病案室，內蒙古 包頭 014030）

電子病歷是指醫療活動期間各種電子形式的醫療信息，包括主要由計算機管理和傳輸的圖像，影像，符號和圖表等，它們比傳統的醫學手寫病歷更實用便捷，信息也更加全面，工作效率也在提高。有研究表明，電子病歷是包含個人健康信息，疾病狀態的動態文件，可以滿足醫療服務的各方面需要[1]。因此有關人員應該特別注意提高電子病歷管理效率，并推動醫療信息管理的發展。

1 電子病歷在病案管理中的作用

1.1 便于病案管理和歸檔

回收病歷記錄非常復雜，以前進行回收病歷需要逐一檢查患者的名單，工作量繁瑣復雜并且工作效率較低。在引入電子病案管理系統后，僅在患者入院時注冊個人檔案，出院后，可以直接掃描病歷的條形碼便可完成病歷的回收，保存到電子病歷存檔系統，一人一碼，避免了病歷回收遺漏的問題。同時在編碼和歸檔患者病歷資料時，在紙質病案回收前便可以通過電子查閱病歷進行編碼歸檔。

1.2 便于病案的查詢和使用

電子信息網絡不受固定地點和特定時間的限制，并可以實時更新醫療病案信息和動態，只需要輸入病案編號和病歷編碼便可進行查詢，避免了查找和定位病案的復雜過程。且通過授權登錄系統，可以隨時隨地在線借閱病案資料，隨時查看，最大限度的利用資源，更加合理，便捷。

1.3 方便患者查找，提高查找效率

通過電子病案系統管理醫療信息，可以快速查找和打印相關資料，以便患者或保險公司在需要醫療病歷時產生不必要的等待。使用電子病歷后，不僅可以提高醫院工作效率，節省時間成本，還可以為患者提供高質量的便捷服務。

2 現階段電子病歷存在的問題

2.1 管理人員思想落后

電子病歷與傳統的紙質病歷不同，電子病歷是一種數字信息，跟加注重數據的真實性，原始性。電子信息可以被重寫，刪除，改寫甚至偽造并且不留任何痕跡。電子數字元數據是唯一的，一旦被破壞，病案信息就會丟失它的原始價值，失去了保存的意義[2]。目前，醫院的電子病歷管理普遍思想落后，尚未達到成熟階段，醫院的負責人對電子病案數據建設的了解不到位，且在現實管理中，電子病歷由各科室單獨管理，院辦只負責管理文書，影像，實物等檔案，管理沒有達到統一，管理分散。再加之管理人員不是專檔案管理人員，無法完全理解電子檔案，管理思路和管理方法落后，跟不上發展需要，降低了電子病歷管理的效率。

2.2 醫院缺少專業的電子信息管理人員

電子病歷的管理區別于普通的紙質病歷，需要高質量的管理者。管理員不僅要掌握文件管理知識，還需要掌握一定的軟件開發和維護的知識。雖然醫院的軟件系統都是購買于專業單位，醫院相關管理人員經過專業培訓后，也只能做到維持病案管理的正常運作。當遇到系統癱瘓或系統出現復雜的問題時，沒有相應的修復能力，只能求助于軟件開發者，嚴重影響電子病歷系統的使用。

3 如何開展電子病歷管理工作

3.1 對病歷內容嚴格審查

電子病歷內容過度的使用復制粘貼是使用電子病歷信息管理常見的問題，所涉及的工作人員必須高度重視。病歷中的重復內容過多將導致病歷模式化，可以輕易掩蓋醫療記錄的關鍵內容和診療的個體化差異，科研價值被降低。為提高電子病歷管理的應用效率，應嚴格控制復制粘貼的頻率，以避免過多重復，同時突出每個患者的重點內容。員工必須仔細檢查電子病歷的內容，包括不僅限于入院情況，住院記錄，醫療記錄，小結等，后續的復查，隨訪也都需記錄在內。接受手術治療的患者必須詳細記錄器材設備，參與者，手術過程，以保證科學研究中電子病歷的準確性和參考價值。同時，若有醫療糾紛發生，則方便相關部門查閱，判定責任劃分，保證任何一方的權益不受侵害。因此，對電子病歷內容進行嚴格審查是至關重要的。

3.2 建立安全健全的管理體系

完善安全管理制度和保密政策是確保電子病歷安全的首要任務，只有這樣才能避免病歷信息被惡意泄露或篡改，保護病人的隱私。在電子病歷初期，醫院必須完善電子簽名的保密制度，避免因為電子病歷丟失而造成的許多隱患，并由負責人員承擔；同時建議醫院實行賬號和密碼保護，加強病案管理，提高電子病案的安全性。另外，醫院也可以在相應區域實施監控，確保電子病歷安全。最后，做好備份數據和修復數據的工作，如果病歷被盜取或偽造篡改，可以及時刪除并調出備份數據為后續工作所用。并對相關人員做出警告處理，情節嚴重者移交司法部門。

3.3 提高病案管理人員的素質和能力

首先是要培訓相關人員的病歷書寫能力，提高在病歷回收和歸檔時的質量檢查能力。其次是對人員進行電子病歷系統的操作的培訓，避免在管理病歷操作時出現錯誤。最后也是最重要的，要求相關人員必須嚴格遵守相關規章制度，做好月度總結報告工作，針對新問題進行集體討論并制定合理的解決方案。

綜上所述，電子病歷系統便于醫院病歷管理，使工作更加高效，便捷，可持續。有助于更好的交流醫療信息，更好的為公眾和醫療事業服務。