中心靜脈導管相關血流感染與集束化管理

王蕓蕓，林 妍

（上海市同濟醫院，上海 200333）

隨著社會的發展和醫學技術的日益提高，危重病癥醫學的研究已成為人們關注的重點，血管內置管在臨床ICU實踐中已被廣泛推廣和應用，成為不可缺少的治療手段。中心靜脈置管是血管內置管的常用方式之一，其廣泛應用于臨床在危重患者的搶救、快速輸液、營養支持等方面發揮重要的作用，近幾年置管使用的數量呈現逐漸增多的趨勢。美國每年約有300萬中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）患者[1]。由于血管內置管是將導管通過靜脈或動脈置入人體血管，較易引起導管相關血流感染。眾所周知，由內置管帶來的導管相關性血流感染（central venous catheter-related blood stream infection，CRBSI）等并發癥也日益突出，CRBSI是指血管內留置導管滯留期間或者在導管被拔出48 h內患者出現菌血癥或真菌血癥，臨床表現為：患者體溫升高（＞38℃）、寒顫、低血壓等癥狀，從外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時能排除除導管外沒有其他明確的感染源[2]。CRBSI不僅延長病人的住院時間，增加病死率，而且加重了患者的醫療負擔[34]，給病人的預后和生活質量造成較大的不良影響。CRBSI在CVC置管患者中發生率在3%～60%[5]，留置CVC者較未留置者引起CRBSI高出20～30倍，感染患者中病死率可高達12%～25%[6]。因此預防CRBSI成為院內感染防控的重點之一。

如何減少或者避免中心靜脈導管相關性血流感染已成為國內外關注的焦點，有研究顯示目前最有效的措施是集束化干預（Bundles of Care）。集束化干預是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）提出的，也可稱為集束化護理、集束化治療、捆綁式治療，是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來幫助醫務人員處理某些難治的臨床疾患，為患者提供優質的醫療護理服務，以達到最好的護理結局[7]。我國在2007就制定了相關預防與治療指南，預防措施主要包括以下5項：嚴格無菌操作、穿刺導管時提供最大無菌屏障、選擇最理想的置管位置、消毒皮膚、每日檢查評估導管是否需要更換或保留。

1 中心靜脈導管集束干預策略(Central Line Bundle，CLB)

1.1 嚴格執行無菌操作

手衛生是一切無菌操作技術中的重要環節，必須嚴格執行，如置管前后、維護導管、更換敷料與靜脈輸液前后時均應消毒、清潔雙手；另一方面，深靜脈置管操作時，需嚴格執行各項無菌保障措施。但在實際臨床工作中，因為會出現一些特殊情況，導致緊急置管，如果當時不能滿足完全無菌狀態，導管留置時間不宜超過48 h，應該根據病情，盡快在無菌環境下重新置管。研究認為置管位點皮膚的定植菌如果超過100 CFU/10 cm2，相對危險系數是5.5，如發生不嚴格無菌置管過程，相對危險系數是2.1。如果在置管過程中嚴格按照無菌操作的要求進行，導管相關感染會下降6.3倍[8]。因此醫務人員在導管置管過程中，應嚴格執行無菌操作，才能降低導管相關性血流感染。

1.2 最大無菌屏障

醫務人員在置管操作前30 min內應減少對患者周圍環境的污染性操作，比如協助患者翻身、更換同病房內其他病人包括本患者的床單、不必要的人員走動等。除此以外在行CVC置管操作的過程中，應嚴格佩戴帽子、無菌手套、無菌手術服以及口罩等，并用無菌布將患者全身覆蓋，只留出穿刺部位。

1.3 理想的置管部位

選擇穿刺部位時應兼顧各部位導管長度、用途、留置時間等問題。常用穿刺部位有：前臂手部靜脈、肘窩、鎖骨下、頸內、股靜脈等部位。各部位靜脈導管相關局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈＞手部靜脈。各部分置管情況具體介紹如下：股靜脈穿刺：分非隧道式和隧道式，導管長度≥8cm，具體長度受病人身材影響，非隧道式容易引發CRBSI，隧道式導管的套囊可阻止細菌的移行，比非隧道式感染發生率略低。頸內靜脈：通過Teflon導引管進入中心靜脈，導管長度≥20 cm，具體長度因人身材而定，感染發生率比非隧道式中心靜脈導管要低，置導管的時間短于5～7 d時適合選擇頸內靜脈置管；鎖骨下靜脈：在鎖骨置入導管，導管長度≥8 cm，具體長度受病人身材影響，相關血行感染發生率較低，病人感覺好，不需要局部護理，應用超過5～7 d的導管，可以考慮鎖骨下靜脈；手部靜脈置管：導管長度＜8 cm，此部位置管很少發生血行感染，但長時間留置可能引起靜脈炎。

1.4 合理有效皮膚消毒

大量研究證明有效的局部皮膚護理能降低CRBSI發生率。消毒前先進行皮膚清潔，目的是減少皮膚寄生菌的數量，以降低寄生菌經穿刺點沿導管表面入侵并移行至導管尖端造成的感染，清潔后再行消毒，消毒范圍以穿刺點為中心，上下直徑大于20 cm。消毒時采用2%氯己定消毒液，其殺菌作用長，殘留活性長，具有七天的抑菌效果；受血液和有機物質的影響小，皮膚吸收少；對革蘭氏陽性、陰性細菌均有效；消毒速度快，效果穩固，且揮發快，消毒完畢一分鐘即可完全干燥。其比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。早在2002年，氯己定作為導管消毒的首選消毒劑納入美國導管相關血流感染預防指南中。

1.5 每日評估是否需要拔管

影響導管感染的因素很多，如導管類型（塑料＞金屬）、留置時間長短、留置的位置（股靜脈＞勁內靜脈＞鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管＞經皮穿刺置管）、皮膚污染、外界環境、病人自身抵抗力等因素都有關系，常見的病菌性感染有：表皮葡萄球菌、古霉素腸球菌、放射性土壤桿菌、曲霉菌等。危險高發期為導管置入的前幾日，每日應檢查導管出口、隧道、皮下囊等部位是否有紅斑、紅腫、硬結、觸痛、液體滲出、皮膚壞死等跡象。根據檢查結果評估導管的更換或保留，因為再次置管亦可能再次增加了穿刺所致的機械損傷，也沒有數據證明定期更換會影響CRBSI發生率的降低，再者很多情況下是不能拔出導管的，如患者病情危重或在取新位置置管危險較大時不宜拔管，當懷疑感染又不能拔除導管時，應取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養以確診是否有存在相關性血性感染。但是隨著導管留置時間的延長，導管護理操作等增加時，CRBSI發生仍然有增加的可能，所以導管應按需更換，當血管內導管確定不再為醫療所必需時，應考慮拔除，降低感染率，恢復患者正常的生理屏障[9]。

1.6 其他

另外，有研究認為局部預防性應用抗菌藥物，對減少導管相關血流感染可起到積極防治作用；導管固定方式及敷料的選擇、密切觀察不良反應及建立集束化護理干預監督機制均能有效降低血流感染的發生；此外Meta分析顯示采用靜脈無針連接器可減少血流感染的發生，但是近期一項研究，國外Thomas Clavier等發現MaxZero?無針連接器并不能減少CRBSI的潛在風險。

實施中心靜脈集束化管理（CLB）能有效降低血流感染的發生。Greg D等研究表明，實施集束化干預后，CRBSI發生率由5.02%降為1.6%；國內姚惠萍等研究也證實：采用集束化綜合方案預防CRBSI，其發生率由8.28%降為4.56%，Ghinwa等對2007年1月至2016年2月發表的研究進行系統回顧，發現可通過CLB減少中心靜脈系相關血流感染的發生，同時CRBSI的下降可以有效降低住院費用。可見CLB是預防CRBSI的有效措施。但是目前在我國CLB的實施并不理想，在某些地區，CRBSI的發生率仍居高不下，對于集束化管理的應用仍存在較多誤區，需要逐步加以改正，從而減少CRBSI的發生。

2 目前中心靜脈集束化管理存在的問題及對策

2.1 對集束化管理認識不足

目前集束化管理在國內仍是一個“時髦”的概念，僅在一些較大的醫院開展實施，許多醫院的醫護人員甚至不知集束化管理是什么。即使在開展集束化管理的醫院，醫護人員對于集束化管理的認識也不夠充分，韓斌如等調查發現ICU護士對《血管內導管相關感染預防與治療指南》相關知識的掌握率偏低，92名護士問卷得分11～21分，平均（15.72±2.33）分，及格21人，及格率22.8%。歐洲水平較高，但是也不很理想，SoniaO等對歐洲3405名ICU護士的調查中也發現，ICU護士預防CRBSI的認知水平也較低，回答問題的正確率是44.4%，而進行CLB相關培訓可顯著提高醫護人員對于集束化管理的認知和實施，實施教育、培訓和在護理人員中采用適當的多學科方法進行深靜脈導管護理培訓可明顯降低CVCRI的發生率，而培訓不需要引進新技術、不需要增加人員及費用支出，是一項切實可行有效的措施，因此應加強相關醫護人員的培訓，并進行不定期考核，以提高集束化管理的效果。

2.2 集束化管理實施效率低下

中心靜脈集束化管理目前存在最大的問題是只套用了集束化管理的名義，打著集束化管理旗號但并未正確應用其精髓，并未嚴格按集束化管理去操作執行或只執行了皮毛。實際上隨著新的資料及指南的出現，組成集束的項目也應不斷發展更新。集束化管理方案的目的在于持續提高有效治療和護理過程的可靠性，是各科室內團隊共同實施的項目，而非個人單打獨斗。集束化護理內所有元素都要完成，一個步驟都不能被遺漏，是提高患者臨床結果的必要措施。集束化管理是一個持續質量改進的過程，需要對每項措施的依從性、執行力、患者結局進行評估。

許多醫護人員認為CLB就是多個措施的簡單羅列，在實施過程中經常顧此失彼，不僅增加工作量，而且效果極差，實際上集束化管理并非項目越多越好。在構建“理想的重癥監護室設計（Idealized Design of the Intensive Care Unit，IDICU）”研究中，雖然提出的循證措施具有嚴謹的科學性，但首次效果評價的數據顯示該方案只有10%-20%的依從性，因為項目多必然帶來執行力的下降，反而減低最終效果。提高集束化管理的效率，至少需要做到以下幾點：（1）隊伍建立：應建立專業化且固定的醫護隊伍，并定期通過多學科、多途徑進行系統的培訓，培養一批疾病專家、監控專家在內多元化隊伍；（2）制度建立：應當有詳細操作流程質量體系文件、可以量化的考核系統，以及包括3～5項簡單明確而且操作性強的循證實踐措施；（3）硬件設施：醫院應配備相應的醫療設施，建立起相關數據系統。在實施過程中要明確的各級責任，并加強督導，使醫務人員易于操作，才能提升效率，為患者提供優質的服務。

2.3 管理體系和質量監控不規范

質量管理體系在CLB實施中至關重要，目前大部分單位缺乏相應體制，多為科室自行實施，缺乏監管機制，質量難以保證。部分單位采取了一系列措施，也很難達到規范要求，因而實施結果并不理想，不僅不能降低CVCRI的發生率，反而增加了工作量。質量管理應當是以醫院職能部位為總領導實施監督，與院感科合作，科室成立以護士長為領導的質控小組，制定詳細的操作流程、標準化的無菌操作，并進行詳實的記錄，定期考核，以及置管后隨訪等，同時應當建立以ICU為主，包括感染專家、質量監控專家在內的多元化管理隊伍。

2.4 集束化管理本身的局限性

集束化管理存在眾多優點，能有效減少CRBSI的發生，然而集束化管理本身也存在局限性。在實施集束化方案的過程醫護人員往往忽略集束化管理本身是過程的評價，只注重結果，這樣必然適得其反，此外循證資源的更新速度快、成本高也影響了集束化管理在臨床的推廣。

3 結 論

CRBSI是CVC置管患者最常見的并發癥之一，危害嚴重，其預防和控制需醫護人員正確的認識，每個醫院應根據本院實際情況制定相關的中心靜脈導管集束化管理方案，包括嚴格執行無菌操作、提供最大無菌屏障、選擇最理想的穿刺部位、消毒皮膚、每日評估患者、采用正確的導管固定方式、更換敷料、建立規范的管理體系和持續質量監控、加強醫護人員的培訓和教育等，以此來降低CRBSI的發生率，為患者的血管通路使用提供安全保障，保證CVC置管和護理工作的質量，也促進了患者健康，減輕了醫療負擔。