“兩票制”下的公立醫院藥品采購管理思考

■譚 暉

（四川大學華西醫院）

引 言

為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發〔2016〕26號）精神，國務院醫改辦于2016年4月聯合國家衛生計生委等8部委印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，文件就“兩票制”實施意義、實施范圍作出明確界定，同時要求地方有關部門提出積極打造更健康的藥品行業環境，切實加強“兩票制”執行情況的監督檢查的要求。截止2017年7月底，全國31個省（直轄市、自治區）中除8個非醫改試點地區和寧夏省外，已有22家積極響應號召，結合本省市級情況制定出響應的“兩票制”實施方案，且基本都在2017年內開始執行。

“兩票制”文件頒布后，研究熱點多集中于藥品流通企業應對措施及未來發展的方向，鮮少有對公立醫院影響的探討分析，本文將從新政策對公立醫院藥品采購流程產生了哪些影響，對醫院相關職能部門科室業務管理提出哪些新要求，對醫院與藥品企業關系有何變化進行研究探討。

1 醫院各職能部門工作內容變化

“兩票制”的實施對醫院提出了新的問責要求，政府將執行“兩票制”的最終責任落實在了公立醫院，希望通過醫院的驗票、檢查、監督等手段將其他多次開票流轉的藥販子驅逐出公立醫院藥品供應商行列，進而倒逼藥品供應鏈的整頓、清理及整合。

為保證“兩票制”政策實施后醫院能夠繼續高效進行藥品采購、入庫、管理、使用、付款等活動，公立醫院需要重新梳理藥品采購流程及工作內容，后文將從藥事管理委員會、財務部門及藥品管理部門三類科室，分別梳理實施“兩票制”下的公立醫院藥品采購工作內容。

1.1 藥事管理委員會新增工作內容

藥事管理委員會作為醫院層面成立的專門負責藥品管理使用的專項委員會，主要工作職責是加強醫藥聯系，研究并審定醫院有關藥事工作的重大問題，指導和協調臨床醫療、教學、科研合理用藥，提供藥事信息。它是兼有學術性和管理職能的組織。

“兩票制”新政策的實施需要醫院頂層決策者的重視，從組織架構的安排、管理制度的制定、工作流程的設置、崗位職責的分工等各方面考量，強化醫院藥品購進管理使用活動。藥事管理委員會作為醫院藥品管理最高決策組織，需要從藥品供應商源頭把關，在投標條件中設置“兩票制”要求，在資格審查中加入“兩票制”資格驗證，要求投標企業在標書中作出執行“兩票制”的承諾。最后在與中標企業簽訂合同時，在合同中明確“兩票制”各項規定。決策層對“兩票制”實施的重視，有利于后續采購工作的順利開展。

1.2 財務部門新增工作內容

財務部門作為醫院對藥品流通企業付款前的最后一道防線，推行“兩票制”后，不僅要對藥品供應商開具的發票真偽負責，還將承擔最終的驗票工作。利用網絡平臺化驗票最具效率性與效益性，但未有建立平臺的省份在執行“兩票制”時可采取下列措施。

從文件來看，醫院對藥品驗收入庫時，需要同時向流通企業索取本次購貨發票和生產企業提供的發票復印件，兩張發票上藥品名稱、劑型、規格、供貨商等內容需要相互佐證，并將其作為藥款付款憑證，納入財務憑證管理。文件中這一要求的提出會加大財務部門工作量，除了原先對發票真偽復核的同時還需要根據名稱、規格、劑型等信息對藥品的兩票制執行復核，最終達到對購進藥物的兩票制執行情況負責。在復核工作中，除了要面對不熟悉的藥品信息外，藥品的購銷情況也較為復雜。流通企業通常不會出現購銷完全匹配的情況，存在多筆進貨對應一次銷貨或者一筆進貨對應多次銷貨的情況，這又增加了財務工作的難度。根據上述這些問題，為保證“兩票制”順利實施，又不過分加大日常工作負荷的前提下，財務部門可以從建立藥品供應商檔案入手，做到財務資料的檔案化管理。

財務檔案包括：①承諾書：要求藥品供應商承諾本企業銷售藥品符合“兩票制”規定，若有違反，企業應承擔相應責任；②藥品供應目錄清單，清單上需列明流通企業供應的各項藥品名、劑型、規格、生產企業等基本信息；③流通企業提供的加蓋其公章的進貨發票復印件及隨貨同行單復印件。④抽查記錄本，用于財務部門不定期對藥品流通企業發票、單據抽查檢驗后登記。

醫院財務部門將要求流通企業在與醫院簽訂合時，需提供承諾書，保證其向醫院銷售的藥品符合“兩票制”要求，同時提供藥品供應清單，清單上除列明藥品進貨來源、規格、型號等基本信息外，還需要流通企業做出進貨渠道有變需提供變更通知的書面承諾。這兩個步驟在為醫院免責的同時，對購進藥品做到了進貨渠道明細管理。值得注意的是，僅讓供貨商做出申明并不能完全免責，供應商很可能會出現書面申明與實際執行“兩張皮”的情況。為防范此類風險，財務部門還需要不定期對藥品供應商抽樣檢查，檢查方式為隨機選取一家供應商，要求其提供本次銷貨發票及隨貨同行單外，還需提供對應的購藥憑證及隨貨同行單，依照兩票兩單上的銷貨方、藥品名稱、規格、批號等具體明細對供應商兩票制實施進行復核，最后對抽查結果確認記錄，對抽查不合格流通企業上報醫院藥事管理委員會，建議取消其藥品供應資格。

在“兩票制”正式實施后后，供應商第一次供藥時需要向財務部提供的資料較多，包括：①加蓋企業公章的承諾書；②藥品供應目錄清單；③本次銷售開具的增值稅普通發票或增值稅專用發票；④2份加蓋了流通企業公章的生產企業銷售發票復印件、隨貨同行單復印件。其中一份作為記賬依據附在會計憑證后，另一份作為藥品供應商資料與其他檔案資料一齊保管。在后續藥品銷售中，供應商在銷售藥品的進貨渠道發生變更時，需向醫院提供變更通知。另外，在被醫院抽中檢查時，提供與其銷售發票對應的進貨發票及隨貨同行單。這種操作最大程度保證了公立醫院兩票制順利實施的同時避免了因新政策實施增加過大工作量，進而影響工作效率。

1.3 藥品管理部門新增工作內容

原先藥品管理部門在對購進藥品驗收時只需核對采購申請、藥品實物與隨貨同行單明細無誤方可入庫。根據最新兩票制文件內容要求，新的入庫流程必須要求驗明票、貨、賬三者一致方可入庫使用。因此在原先入庫流程基礎上，藥品管理部門還需向供應商索取其進貨時的購買發票復印件及隨貨清單做到票實印證。考慮到公立醫院藥品需求數量大，品種多、供應商眾多、進貨頻率高，可能無法做到每一批藥品明細的一一核對。并且，在全面實行藥品“零加成”后，藥品管理部門由原先的利潤中心變為成本中心，醫院對其成本管控將更加嚴格。因此建議其仿照財務部工作流程，設置抽查檢驗機制，對藥品采購進行不定期抽查，規避“兩票制”執行風險。

2 “兩票制”后的醫院與藥品供應商關系

“兩票制”的頒布無疑是政府為藥品供應保障改革注入的一劑強心針，其中充滿了機遇與挑戰。對大型企業而言正是“大魚吃小魚”收購中小型企業的最佳時機；對中小型企業而言面臨2種選擇，一是收編入大型企業，成為其分部或辦事機構，二是轉型為藥品配送企業，借助其本地物流網絡，轉型成為藥品配送企業，不涉足藥品購進銷出。這一系列選擇都將促使藥品供應行業加速清理、整頓及整合，打破傳統分散、冗余的供應鏈條，形成具備集中化、規模化、高效化等特征的新型藥品供應行業。可以預見的是，未來，公立醫院的藥品供應商將集中在幾家大型流通企業，流通企業的規模化將提高其對生產企業的議價能力，進一步降低醫院藥品購進成本，最終使患者受益。除藥品價格優惠外，由于供應商數量的減少，公立醫院的藥品供應鏈管理也將專注于幾家大型流通企業，管理活動的更加集中也將提高管理效率。值得注意的是，為避免公立醫院對規模較大的供應商過度依賴，影響談判議價能力，可以考慮通過省級藥品集中采購平臺統一招標采購，滿足了政策要求的同時，還可降低藥品采購成本，減輕病人就醫費用。

3 結 語

繼藥品“零加成”之后，“兩票制”成為又一項醫藥衛生體制改革進程中的重要措施。公立醫院作為藥品集中流通的最后一站，承擔了“兩票制”順利落地的重要角色。新政策的實施在對藥品供應體系發揮規模化、集中化整合效應的同時，也對公立醫院藥品采購管理流程提出了新的要求。公立醫院需要結合政策背景制定出符合規定的新的工作制度，形成新的管理流程，落實崗位職責，做好新的藥品供應鏈管理工作。相信通過“兩票制”的實施，在減少冗余藥品供應商的同時，對凈化藥品供應環境，降低醫院藥品采購成本，進而減輕患者就醫負擔做出重要貢獻。