中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)解讀

張光輝 王存川

外科方法治療肥胖及2型糖尿病在我國有近20年的歷史，隨著人們飲食結構及生活方式的變化，肥胖癥及2型糖尿病發病率快速增加[1-2]，我國減重和代謝外科快速發展，代謝手術數量亦明顯增長，但也出現了諸多問題， 如手術適應證、手術方式的選擇、技術要點和規范性操作尚缺乏統一性等[3]。中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員 會(Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS)制訂了《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[3]，其后又成立了中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組。我國減重代謝手術數量大幅度增加，手術水平也與歐美等發達國家無明顯差異[4-6]。2017年，美國和歐洲肥胖代謝外科指南進行了更新，個別術式退出歷史舞臺[7]。中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組聯合 CSMBS 組織專家對 2014年版指南進行修訂和更新，參考西方國家指南及立場聲明更新[7]，并采納我國最新的臨床數據及相關文獻，在適應證和禁忌證、手術方式的合理選擇、術前評估與準備、術后并發癥以及圍手術期管理等方面進行較為詳細的闡述。我們對2019版治療指南作一解讀。

一、手術適應證的把握

2014版的指南以減重手術方式治療T2DM為首要目的，T2DM的循證醫學I類證據略顯不足，更多的是基于與西方國家報道治療效果類似的臨床經驗，對于單純性肥胖癥的病人篩選未予闡述。2019版指南則對肥胖癥和糖尿病兩種病癥分別給出了外科手術解決方案，明確了各自手術適應證。

需要說明的是，本版指南采用體重指數(BMI)指標為切入點，簡要直白，代謝綜合征和BMI之間呈正相關，BMI是選擇減重手術的主要考量標準。BMI指標的選擇基于2014版指南及國際糖尿病聯盟于2011年所發布的立場聲明要求，即西方國家將BMI的要求現有基礎上降低5 kg/m2，而對于東亞人種特點和差異，將其更進一步降低2.5 kg/m2。因此，在本版手術適應證的闡述中，把BMI指標指引下的的單純肥胖病人手術適應證列了兩點：BMI≥37.5 kg/m2，建議積極手術；32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2，推薦手術；除此之外，將代謝綜合征也納入了是否行手術治療的重要因素，即使體重指數沒有達到32.5 kg/m2，如果出現了肥胖引起的相關疾病，手術也是可以考慮的治療措施之一。但BMI最低不低于27.5 kg/m2手術。因此，表述為27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征組分[8-9]，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術。

關于T2DM等手術適應證，2014版建議27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，為患有T2DM，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征組分或存在并發癥，可考慮手術。2019版直接表述為27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，推薦手術；未再提及生活方式及藥物治療及代謝綜合征組分或并發癥等相伴情況。手術適應證略有放寬。25 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，無論生活方式改變和藥物治療，均視為低體重指數的一種范圍。腰圍比較大的病人，考慮到低BMI的手術治療效果臨床證據不足及可能產生的較多并發癥，仍建議慎重開展手術，這一原則未變。如何在低BMI中篩選預期效果好的病人且病人術后切實取得了良好的預期效果的病人，使更多的糖尿病病人受益[10]，可能是減重代謝外科今后臨床研究的難點之一。

對手術禁忌證方面，2019版延續了2014版細化列舉的10條，嚴格限定了手術禁忌證的邊界，雖有報道顯示減重代謝手術可保護胰島部分細胞，Ⅰ型糖尿病不應作為肥胖病人接受手術的禁忌證[4]，但在尚無有力充分臨床證據情況下，避免臨床病人篩選及把握手術效果方面盲目擴大，違背指南初衷。

腹型肥胖對健康的危害性更大。腹型肥胖病人心血管疾病的發生風險更高，在相對低的BMI情況下腹型肥胖的國人并發代謝綜合征的比率更高，考慮到我國人群中常見的腹型肥胖人數較多，將腰圍也作為一個指標，男性≥90 cm、女性≥85 cm，參考影像學檢查提示中心型肥胖，經多學科綜合治療協作組(MDT)廣泛征詢意見后可酌情提高手術推薦等級。

目前，關于年齡限制臨床上缺少高級別證據，美國減重代謝外科醫師協會已經把減重手術的最小年紀定在10歲以上，我國比較謹慎。中國《未成年人保護法》和聯合國《兒童權利公約》規定兒童的年齡為0～18歲[11-13]。根據中國兒童和青少年自身遺傳特征和生活環境特點，2002年“國際生命科學學會中國肥胖問題工作組”把兒童和青少年肥胖和超重篩查的年齡定為7～18歲[14]。目前，文獻報道的減肥手術患兒年齡低至2歲半[15]。2014版指南將手術治療T2DM年齡范圍定位16～65歲，2019版指南首次提出年齡<16歲的病人[16]，須經營養科及發育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風險，充分告知和知情同意后謹慎開展。有研究表明，兒童青少年進行減肥手術可能比成人更安全。但至今為止，國內還沒有確切的相關臨床數據[17-18]。考量各種社會因素，如傳統觀念、倫理法規和種族信仰等，2019版指南建議謹慎開展，不建議推廣。對于年齡的上限，>65歲需要考慮手術風險效益比。隨著人們壽命延長，越來越多的老年人接受減重代謝手術。考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，經過MDT討論[19-20]，充分評估心肺功能及手術耐受能力，知情同意后也可以謹慎的考慮手術治療。

二、手術方式的選擇

目前，經臨床實踐，從技術難度大小，手術安全系數，術后近遠期并發癥等方面綜合評估，被減重代謝外科同道廣泛接受的術式有三種，即腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass，LRYGB)、膽胰轉流十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)。其中以LSG和LRYGB最為廣泛。

1.LSG：LSG操作相對簡單，不改變消化道，近期減重和降糖效果和LRYGB相似，其數量猛增，但也發現很多不足。2019版指南明確指出絕大多數合并代謝綜合征的單純肥胖病人可以進行LSG，但需關注并發癥，即胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)，術前須進行充分評估[21]，避免術前合并 GERD的病人術后導致癥狀加重。術中需常規探查有無食管裂孔疝，如合并須同期修補食管裂孔疝。2019版首次明確LSG術中加強縫合切緣，有助于減少切緣出血，增加手術的精準度和安全性。因LSG手術不減少吸收，特別是腸道的吸收，對于自控力差及生活習慣難以改變的病人，遠期復胖可能性會大些。

2.LRYGB：LRYGB是減少攝入和吸收的復合型手術，總體減重降糖效果比袖狀胃切除好。2019版指南指出，對于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴重的肥胖病人，或超級肥胖病人，可考慮優先選擇 LRYGB。由于LRYGB 曠置的大胃囊與食管不相連，胃鏡檢查較難實施。因此，對于有胃癌前期病變的病人，或者有胃癌家族史的病人，須慎重選擇。LRYGB操作復雜，技術難度大，不同術者在手術個體化參數上操作甚至方式迥異，加之LRYGB本身屬消化道重建手術，改變了消化道結構，遠期可能發生傾倒綜合征、低血糖、吻合口潰瘍等，維生素缺乏和貧血的發生幾率更高。遵守術后飲食指導，這些并發癥可預防和避免。

需要特別指出的是，2019版指南重點提出修正手術。隨著減重代謝手術例數的增加，減重效果不佳以及復胖和術后發生并發癥的病人也逐漸增多，需要修正手術也越來越多。修正手術需很高的技術操作能力和豐富的臨床經驗，需要考慮原手術方式和病人術后情況(減重不足、復胖、代謝疾病未有效緩解)等因素。在修正手術前，須經 MDT 評估，并正確評價減重代謝手術失敗原因，慎重選擇修正手術方式，避免盲目修正導致效果不佳或醫源性損傷。

目前，在其他手術方式的選擇上，主要停留在探索階段的復合手術，需要在大的臨床中心進行高質量的研究，避免盲目擴大。如在胃袖狀切除術(SG)為基礎的復合手術，SG 加空腸曠置術(SG+JJB)、SG 加十二指腸和空腸旁路術(SG+DJB)，根據曠置腸管和共同通道的長短不同又可延伸出不同的術式。此外，也有一些為減少手術并發癥而改良的術式，如 SG 加胃底折疊術，其目的是減少術后反流的發生。

三、關于圍手術期管理

2019版指南關于圍手術期管理較2014版更為細化和明確，體現了MDT，目的在于使圍手術期病人的安全性更有保障，包括預防下肢深靜脈血栓形成[22]，也添加了術中管理內容。如單純肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常發生壓瘡和神經損傷，應注意體位并保護重點部位皮膚，添加了術中麻醉管理的細節，遵循參考麻醉相關指南，如肥胖病人存在氣道插管困難風險，應做好處理困難氣道的準備，術中根據外科手術及麻醉要求，共同維持循環穩定。

四、關于術后并發癥預防與處理

并發癥的發生須格外謹慎和重視。2014版內容較為概括和籠統，這與當時積累的臨床病例不足有關。隨著減重手術數量的增加，減重醫師的經驗也在不斷積累，2019版指南將可能發生的近遠期并發癥情況做了詳細的說明。新版指南對并發癥的近期和遠期時間做了明確限定。術后近期并發癥主要指術后 6周內發生的并發癥，遠期則主要指術后 6周后發生的并發癥[23-25]。另外，該版指南對術后近遠期可能發生的并發癥，做了詳細闡述。對并發癥的發生率、原因、臨床表現及預防措施和出現并發癥后的治療措施做了詳細說明。近期并發癥包括消化道漏，出血，靜脈血栓，吻合口狹窄，內疝與腸梗阻。術后遠期并發癥有吻合口潰瘍，傾倒綜合征，膽管結石，營養不良，GERD。其他較少的并發癥包括切口感染、穿刺孔疝、術后暴發性胰腺炎、肺不張、呼吸衰竭等，雖然發生率不高，但危險性較高。

五、術后隨訪與監測

術后的隨訪和監測非常重要，主要基于減重代謝手術后長期的安全和效果，術后的隨訪和監測強度與臨床效果呈正相關。從某種意義上說，手術起重要的橋梁作用，而術后的隨訪和監測幾乎可以和手術的精準實施劃等號。術后長期按計劃對病人進行隨訪和監測是保證術后療效、防止復胖發生及預防并發癥的關鍵[26-30]。因此，新版指南亦非常重視術后的隨訪和監測，在 2014 版指南的基礎上進行了充實。須指出的是，本版指南的中國證據仍然偏少，且證據級別不高。仍需減重代謝外科同道共同持續努力，以新版指南為引導，積累更重要的中國證據。