老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識(2019版)解讀

唐健雄 李航宇

腹股溝疝是外科的常見疾病，其發病率約為3.5‰[1-3]，老年腹股溝疝的發病率更是高達11.3‰[1]。目前，中國成人腹股溝疝手術數量并沒有準確數字，可能會達到150萬例，老年病人(年齡>60歲)可以占到2/3的比例。老年腹股溝疝病程一般較長，病情相對嚴重，嵌頓等嚴重并發癥的發病率高，并可能在出現并發癥時危及生命。另外，老年腹股溝疝病人往往合并各種內科疾病，使得疾病的治療變得更加復雜。 隨著外科手術、麻醉方式和修補材料的發展，疝外科醫生的共識逐步趨向于老年腹股溝疝病人應盡早接受手術治愈疾病。按照《腹股溝疝質量控制標準》的要求，對于每一位老年腹股溝疝病人都需根據病人的病情特點，制定疝個體化解決方案，疑難復雜的病例應由專業疝外科醫師處理[4]。鑒于以上對于老年腹股溝疝治療的要求，2019年中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組、中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會聯合制訂了《老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識(2019版)》[5]。

背景和主要構架

為了提高我國疝病的診療水平，2001年和2003年我國分別制訂和修訂了首個《成人腹股溝疝和股疝診療方案(草案)》。經過10年的經驗和數據積累，中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組、中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會2012年出臺了中國的《成人腹股溝疝診療指南(2012版)》，此后對其進行了二次修改升級，2018年出臺了《指南(2018)》的升級版[6]。審視以老年腹股溝疝病人為主的患病群體狀況，由于身體機能減退、并存疾病逐步加重等多因素，手術和圍手術期的風險顯著增加[7]，需要引起額外的重視。為此，中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組組織國內約60位相關專家，針對老年病人診治中的特殊問題，從老年的定義及年齡分層、診斷及術前準備、麻醉方法及選擇、治療方法及選擇、術后早期管理及術后并發癥防治6個方面，經過反復討論修訂，形成共19個問題及推薦方案的《共識》。

《共識》解讀

本《共識》選擇了一個比較新穎的方式，就是以問題的形式提出，然后提出依據，最后給出一個推薦意見。這樣的方式有助于外科醫生根據自身積累的經驗進行思考，同時可以進行交流，并提出自己的意見和建議，這樣對今后《共識》的修訂升級是會有極大幫助的。

一、老年的定義和年齡分層

《共識》提出的問題：老年如何定義，60歲或者65歲，我國的老年人界定應該是多少歲對于腹股溝疝的診治更為精準、更有指導意義，所參考的文獻是聯合國世界衛生組織(WHO)的年齡定義[8]；國際的長壽標準[9]；以及中國國家統計局對于我國老年的定義標準[10]，綜合了三個《標準》，同時考慮我國的地域健康水平不同及醫療衛條件的差異，再結合中國統一的《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》等指標，將老年腹股溝疝病人的年齡界定為60歲?！豆沧R》推薦：我國老年腹股溝疝病人年齡的界定標準為60歲。

老年病人年齡分層：年齡分層與老年腹股溝疝病人的關聯性在于，腹股溝疝有其自身的流行病學及臨床特點，其發病率隨年齡增長而升高，其他并發癥的發生率也隨年齡的增高而上升。我國一項流行病學調查顯示，年齡>60歲老年人的患病率達到1.13‰[1]。有研究指出，75歲左右男性直疝病人的手術率達到峰值[11-12]，75歲以上病人術后感染風險明顯增高[13]?！豆沧R》采用的方案為WHO的年齡分層標準[14]，另外一個參考標準為中華醫學會老年醫學分會建議分層[15]。目前該兩項指標應用較為廣泛，主要優點是基本符合老年腹股溝疝的臨床特點。當然對于年齡分層，爭議較大，《共識》制訂專家將進一步參照社會經濟學標準，針對全部老年人群，制訂出符合腹股溝疝疾病特點的年齡分層標準。目前暫推薦：腹股溝疝老年病人年齡分層為60～74歲、年齡>74～84歲、年齡>84歲。

二、診斷及術前準備

在《成人腹股溝疝診療指南(2018版)》基礎上[6]，針對老年腹股溝疝病人進行特別討論。

1.老年病人術前影像學檢查：除可輔助超聲為常規診斷手段外，如懷疑滑疝、閉孔內疝等特殊情況，CT和MRI不作為常規推薦檢查。而針對老年病人的其他系統的檢查應視病情進行具體選擇，可在手術前對圍手術期的風險進行評估。所以專家的推薦是：老年病人的診斷與檢查應遵從《指南》的建議，可依據病史、癥狀和體格檢查確診，腹股溝區腫塊和疼痛是首要依據；診斷不明或有特殊情況時再考慮CT或MRI等影像學檢查。

2.如何進行術前衰弱評估：疝外科醫生對于衰弱的概念普遍關注不足，老年病人發生手術不良事件與發生術后并發癥等風險顯著高于一般成人，在衰弱的病人中更為嚴重。需要對衰弱的情況進行更嚴格的評估。目前，老年醫學領域制定的衰弱評估量表并不適合外科臨床或基層醫院開展應用，所以《共識》參考的是Clinical Frailty Scale(CFS)評分型量表和日?；顒幽芰α勘?ADL)以及FRAIL評分型量表[16-18]，以生活自理能力和活動能力兩項指標為主，具有較高的準確度和生物學理論支持。這樣在臨床上對于篩查評估衰弱的老年病人更為有利，可充分采取預防與安全保護措施，治療基礎疾病。同時給予快速康復干預和營養支持，最終降低不良事件的發生。綜上所述，專家推薦為：術前重視對老年病人的衰弱情況進行評估，推薦采用生活自理能力和活動能力作為老年病人術前衰弱評估的主要指標。

3.老年病人是否需要預防性應用抗生素：關于抗生素使用，爭論很大，爭論的要點：(1)贊成者的意見是有不可降解的植入物；(2)反對者的意見是手術屬清潔傷口(Ⅰ類切口)。本條的證據來源為《指南》，其明確指出，“擇期腹股溝疝的手術屬清潔傷口(Ⅰ類切口)手術，不常規預防性應用抗生素。對有感染可能的高危人群，預防性應用抗生素可降低院內感染的發生率”。本《共識》的人群為老年病人，有很強的特殊性，因此推薦如下：高齡是感染的高危因素之一，目前還沒有支持預防性應用抗生素降低手術部位感染風險的確切證據，但對于存在感染風險的合并疾病，應個體化考慮，建議預防性應用抗生素，如COPD、糖尿病等。

三、麻醉方式

1.如何進行麻醉術前評估：腹股溝疝的手術時的麻醉選擇，國內外指南均推薦ASA評估分級，臨床證實可靠，因此《共識》同樣推薦ASA評估分級。具體推薦：對于ASA 分級1～2級的老年病人，麻醉方案選擇參考《指南》，根據術式選擇。對于ASA分級3～4級的老年病人，需關注心肺功能，局麻和區域麻醉影響相對較小，適合存在嚴重呼吸、循環系統功能障礙的老年病人。因此，ASA分級3～4級優先推薦局麻[19]。

2.麻醉方式的選擇：腹股溝疝手術的麻醉方式較多，該項提出的問題是：哪種麻醉方式更適合老年病人，麻醉方案主要參考《指南》，依據病人的全身情況、手術方式、醫生對于麻醉方式的經驗和病人意愿等選擇麻醉方案。特別提出注意的是：須注意老年病人的并存疾病較多，尤其是心血管、呼吸系統疾病和全身凝血功能情況。因此，沒有一種最佳麻醉方案針對所有老年人[20]。

對選擇全身麻醉提出以下建議：針對一些特殊情況，如病人缺乏言語交流能力、不能配合指令，急診手術有腸切除可能，術前應用抗凝藥物等情況下，應選用全身麻醉。專家推薦：從安全性角度考慮，建議優先選擇局麻，其次為全麻、區域麻醉、以及短效藥物的全麻配合局部浸潤麻醉。對于特殊情況(如缺乏言語交流能力、急診手術有腸切除可能等)病人，應選擇全身麻醉。

四、治療方法及選擇

手術是治愈腹股溝疝的唯一方法，選擇手術方法的要點包括：病人的個體情況和意愿；醫生的經驗；修補材料的選擇。手術方式的選擇應遵循《指南》的建議，但特別強調一點，目前尚無公認的金標準術式。對于一些特殊情況，如復發疝其手術入路選擇、女性疝以及嵌頓疝(絞窄疝)盡早手術治療等問題，同樣應遵循《指南》的建議。該問題是討論熱點，圍繞以下6個問題形成共識。

1.觀察等待(watchful waiting)策略：Fitzgibbons醫生于2003年針對成年男性無或輕微癥狀的腹股溝疝手術時機選擇，提出了“觀察等待” 的臨床策略。但是，疝外科領域一直對其存在爭議。O'Dwyer 等[21]認為，對于無明顯健康問題的腹股溝疝病人推薦手術治療。Fitzgibbons等[22]后來發現，成人病人手術轉化率為68%，其中年齡≥65歲病人手術轉化率高達79%。因此，觀察等待并不安全。老年腹股溝疝絕大多數為獲得性疝，獲得性疝會逐漸加重，無法自愈。最終的專家共識：對于老年腹股溝疝病人不建議選擇觀察等待，應及時手術治療。

2.組織間縫合修補的意義：組織間縫合修補(如Bassini手術)是一個經典有效的腹股溝疝修補方式，一位有經驗外科醫生的復發率可以控制在一個可接受的范圍[23]。但存在較高的疼痛發生率及復發率，目前臨床使用率較低。但由于老年病人發生嵌頓(絞窄)及其導致的切口感染的風險較高，因而組織間的張力縫合修補術應該還是一種非常有效的手術方式。專家推薦：存在感染風險時，推薦有經驗的專科醫師進行組織間縫合修補。

3.Lichtenstein術與前入路腹膜前間隙修補術：Lichtenstein術的原理是在不擾亂正常解剖結構的基礎上，應用修補材料，對缺損區域進修無張力縫合修補，加強腹股溝管后壁。手術簡單、手術時間短、可局麻下施行。是《共識》最推薦的手術方式之一。前入路腹膜前間隙修補術可覆蓋整個肌恥骨孔，更符合腹股溝區的生理解剖，相當于重建了腹橫筋膜，但手術相對復雜，容易出現出血及血管損傷等少見并發癥。因此，前入路腹膜前間隙修補術也是一個較為合理的選擇[24]?！豆沧R》不做具體的推薦：應依據病人病情、性別及術者習慣選擇手術方式。

4.關于腹腔鏡腹股溝疝修補(TAPP，TEP) ：TAPP最大的優勢在于良好的手術視野。對于老年病人，修補前可行探查性的檢查(對側疝)。還可發現隱匿疝/閉孔疝及內疝等特殊問題。而TEP可更好地避免內臟損傷風險[24]。但沒有足夠證據證明TAPP和TEP對比的優劣性。但對于腹腔鏡疝修補的醫生規范化培訓應該是更加嚴格。專家建議：兩種術式各有優勢，應依據病人病情及術者的培訓曲線和習慣選擇手術方式。

5.開放手術和腹腔鏡手術的優劣：年齡不是限制選擇開放或腔鏡手術的唯一因素。ASA分級1～2級的老年病人，腹腔鏡手術依然安全可靠[24-25]。還是依據病情需要、病人意愿及術者習慣選擇手術方式。開放手術可以不選擇全身麻醉，也無需氣腹。而腹腔鏡手術對心肺功能要求更高，老年病人術前應接受全面的風險評估。腹腔鏡手術在慢性疼痛、舒適度評分、滿意度等方面存在優勢，同時在雙側疝的處理及腹腔探查方面也存在優勢[26]。但對于老年病人，腹腔鏡手術是開放手術的補充而不是代替[27]。對于開放和腹腔鏡手術的選擇，未能達成所有專家的共識。初步意見：對于ASA分級1～2級的病人，應依據病情需要、病人意愿及外科醫生的經驗選擇術式；對于合并癥較多、無法耐受全麻的老年病人，應該選擇開放手術。

6.日間手術問題：目前，日間腹股溝疝修補手術已經被認定為具有快速、專業、高效、安全等特點的方式，在老年病人的治療中也被逐漸認可。住院時間的縮短意味著老年病人術后可以加速恢復活動，恢復正常飲食，排便，在熟悉的家庭環境中進行恢復可以更好地得到家人心理、生理以及生活的照顧。專家推薦：在日間手術體系較為完善的醫院，可安全開展日間手術，且值得推廣。但需要嚴格掌握適應證，盡量選擇原發疝、簡單疝，同時無嚴重合并癥的病人，便于整個流程的順利運轉。

五、術后早期管理

《共識》建議：按照腹股溝疝診療質量管理的要求，推薦以下幾條管理意見。

1.病人宣教：如鼓勵盡早下地活動，早期恢復日?；顒?。對于醫生和病人所擔心的復發問題，早期活動并沒有影響[28-29]。另外，盡早進食，控制輸液速度，監測尿量、液體出入量，跌倒和壓力性損傷預防宣教等預防措施應該有效實施[20]。

2.老年病人并存疾病的術后管理：專家建議對于術前合并COPD的老年病人，戒煙、早期下地活動、采取有效措施預防咳嗽、尤其是應該有效控制肺內感染。便秘的處理，建議藥物、飲食綜合處理。預防尿潴留，改善排尿困難，主要針對老年病人多存在前列腺肥大情況。合理應用改善心、腦、血管系統藥物。

3.老年病人日間手術術后管理：成人腹股溝疝日間手術病人術后一般在院觀察數小時后即可返家。但在老年病人人群專家建議的一個最關鍵要點：老年病人日間手術后應更嚴密地觀察，預防術后并發癥，所以強烈推薦：適當延長觀察時間。

六、術后并發癥防治

老年病人的并發癥預防仍然遵循《指南》的要求。但《共識》著重強調了靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)、尿潴留及術后譫妄(postoperative delirium，POD)的預防，因為它們的發生率高于總體病人人群。

1.是否需要常規應用低分子肝素預防VTE：老年病人首先需要行VTE的風險評估，推薦參照Caprini評分進行風險評估[30]。推薦措施：低風險病人，采取一般的VTE預防措施，如彈力襪、間歇充氣加壓泵、盡早活動及補充足量液體；中高風險病人且不伴高出血風險的病人要給予低分子肝素預防VTE[31]。

2.是否需要停用抗凝藥物及橋接：高危病人應停用抗凝藥物(如華法林)，血栓形成的風險較大，如心臟機械瓣膜置換術后的推薦以治療劑量橋接。中危病人推薦預防劑量橋接，低危病人可以停藥不需要橋接。既往有VTE 病史的病人，如果超過12個月可以不橋接；術前停用抗血小板藥物(如阿司匹林)，不需要橋接[32]。

3.如何預防尿潴留：如術前考慮到病人有尿潴留風險，建議以下措施預防：采用開放手術，局麻，減少液體入量，術前給予鎮痛藥物，減少術中、術后麻醉類鎮痛藥物，對存在尿道功能障礙的病人給予藥物治療等。

4.譫妄高危因素的病人如何管理：老年病人多存在發生POD的高危因素[33]，疝外科醫生應該重視老年病人POD的預防。預防POD方式主要包括非藥物預防和藥物預防[34]?！豆沧R》的建議明確：除非病人出現激越行為，威脅到自身或他人安全，并且非藥物治療無效時，可使用抗精神病藥物改善病人的精神行為異常，否則建議謹慎使用[35]。

閱讀建議和結語

《共識》的發布形式比以往更加新穎，是以解答問題的形式發布，目的就是希望廣大讀者帶著問題進行思考，因為這些問題都是臨床上最常見的問題。同時希望結合共識一起閱讀，在思考的基礎上提出自己在臨床工作中的心得體會和新的問題，以便今后對《共識》進行更新，進一步完善。