胰十二指腸切除標準化流程
——同濟經驗

陳琳 董漢華 程琪 龍新 陳孝平

胰十二指腸切除是治療胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭部腫瘤以及壺腹周圍相關疾病的主要方法。經過120多年的發展，胰十二指腸切除術技術長足進步，并發展出不同的術式。胰十二指腸切除術術后并發癥發生率仍然較高，特別是術后胰漏(postoperative pancreatic fistula，POPF)發生率高達9%～22%[1-4]，其原因除了與疾病本身因素有關外，也與術式繁多缺乏規范，術者水平參差不齊有關。我們發現最基本的手術切口選擇都難以統一，不同中心選擇右側腹直肌切口、上腹正中切口、右側肋緣下切口、反L切口甚至左右兩側肋緣下切口(屋頂切口)。因此，減少術后并發癥的發生率，降低圍手術期死亡率，提高遠期生存率，除了技術的改進，規范的手術流程同樣重要。我們根據30余年的臨床實踐結合國內外相關診療規范，總結出具有同濟特色的胰十二指腸切除流程，供大家參考。

一、切除范圍

標準的胰頭十二指腸切除術范圍包括胰頭(含鉤突)、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管，惡性腫瘤應清掃相應區域淋巴結。原則是要求R0切除：膽管、胃或十二指腸、胰頸和鉤突部切緣陰性。

二、術前可切除性評估

遠處轉移，包括腹腔干/腹主動脈旁、肝臟、腹膜、肺部及骨等部位轉移是手術切除的禁忌。局部血管侵犯曾被認為是手術禁忌證，但隨著血管重建技術的進步，局部門靜脈-腸系膜上靜脈侵犯的病例可通過血管切除重建達到R0切除，取得較好的遠期生存，同時不增加圍手術期死亡率[5-7]。借助薄層掃描CT和磁共振、正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography， PET)以及無創的血管成像技術(CTA、MRA)，術前可以對腫瘤侵犯范圍、與血管的關系、遠處及淋巴結轉移等影響腫瘤可切除性的因素進行全面評估。

三、手術路徑

手術入路是近年來胰十二指腸切除臨床研究的熱點之一，動脈優先入路[8]、橫結腸系膜下方入路[9]、結腸后入路等概念層出不窮并各有其推崇者。我們認為沒有一種特定手術入路能適用于所有病例。手術路徑應根據病人疾病的具體情況和術者的操作習慣合理選擇。原則是有助于手術野的顯露，有助于手術探查和可切除性的判斷，有助于簡化手術操作，即“先易后難”原則。對于術前影像學評估沒有明顯血管及周圍組織侵犯的腫瘤，推薦首先離斷胃，將遠端胃向下牽引，逆時針行肝門部淋巴結清掃，自膽囊床游離膽囊、膽囊管匯入肝總管上方離斷膽管，游離十二指腸，離斷胰頸、離斷空腸、離斷鉤突與SMV和SMA間神經纖維結締組織。其優點在于對手術切除區域特別是胰腺上下緣，腹腔干周圍顯露清楚。影像學評估可能有血管侵犯的病例，應優先探查腫瘤可能侵犯的部位，如SMA、SMV、下腔靜脈、腹腔干或結腸系膜，明確侵犯范圍，先行評估手術切除可能并確定最終手術方案。

四、手術步驟

1.切口選擇：推薦右上腹經腹直肌切口，上自右側肋弓下緣，下至臍下2～3 cm，必要時可沿肋弓向上延至劍突；或者上腹正中切口，上自劍突向下繞臍至臍下2～3 cm。這兩種切口術野顯露好，創傷小，痛感輕，切口愈合快。

2.探查：根據“手術入路”所述原則選擇合適入路仔細探查腫瘤侵犯范圍、肝臟、網膜、小腸和結腸系膜、腹膜、膈肌有無轉移灶或腫大淋巴結。

3.離斷胃：切開胃結腸韌帶，探查橫結腸系膜根部。將橫結腸系膜自十二指腸、胰腺表面游離，探查胰腺上下緣及腸系膜上靜脈。距幽門3～5 cm離斷胃竇，將遠端胃向右下方牽引，便于顯露胰腺上緣肝總動脈及肝十二指腸韌帶。在胰腺上緣解剖肝總動脈，清掃8組淋巴結，沿肝總動脈解剖確認肝固有動脈、胃十二指腸動脈、胃右動脈、肝左、肝右動脈，于根部結扎切斷胃十二指腸動脈和胃右動脈，清掃12a組淋巴結；解剖膽總管，將膽囊自膽囊床分離，于膽囊管匯入膽總管上方離斷肝總管，清掃12b組淋巴結；游離懸吊門靜脈，清掃12p組淋巴結。

4.游離十二指腸：沿十二指腸降部外側切開腹膜延續至十二指腸水平部下方，于胰頭及下腔靜脈前壁之間分離疏松結締組織直至顯露左腎靜脈及腹主動脈，并清掃該區域淋巴結締組織。游離十二指腸水平部，切斷屈氏韌帶，顯露近端空腸起始部。

5.離斷胰頸：在胰腺下緣根據腸系膜上動脈搏動位置切開腹膜，顯露SMV；或循胃網膜右靜脈，結腸中靜脈走行游離至其匯入SMV處，顯露SMV前壁，結扎并切斷Hela干。沿SMV前壁向胰腺后方游離，建立胰后隧道。在胰腺上下緣分別縫扎后離斷胰腺實質，推薦使用電刀或超聲刀離斷胰腺實質。胰腺斷面可采取褥式縫合止血。

6.離斷空腸：傳統方法是在距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸，原因是經橫結腸系膜行結腸后胰腸、膽腸吻合需要有足夠長度的游離腸袢以避免吻合口張力過大。但我們推薦切斷屈氏韌帶后，自十二指腸與空腸交界處沿系膜緣分離切斷空腸系膜約5cm，離斷空腸。切斷屈氏韌帶后橫結腸系膜自然產生孔道，自此處將遠端空腸經結腸后提至橫結腸系膜上方，可在無張力下完成胰腸和膽腸吻合，不需切除過多空腸。

7.離斷鉤突：沿腸系膜上靜脈右側分離結扎切斷胰腺匯入腸系膜上靜脈的小分支及胰十二指腸下靜脈。懸吊腸系膜上靜脈，向左側牽引，分離顯露腸系膜上動脈，扎切斷胰十二指腸下動脈，清掃腸系膜上動脈右側180°的神經、結締組織和淋巴結，完整切除鉤突。

五、淋巴結清掃范圍

惡性腫瘤標準的胰十二指腸切除術淋巴結清掃范圍包括第5、6、8、12、13、14a、14b、17a、17b組淋巴結[10]。循證醫學證據不推薦盲目擴大淋巴結清掃范圍[10-13]。但對于16組淋巴結有可疑轉移，經評估可實現病灶及淋巴結的R0切除，且可耐受手術的病人，我們仍推薦行手術切除。

六、聯合血管切除重建

1.腸系膜上靜脈-門靜脈：腸系膜上靜脈-門靜脈侵犯不是胰十二指腸切除的禁忌證[5，14]。在能達到R0切除的前提下，可根據腫瘤侵犯范圍行門靜脈-腸系膜上靜脈局部切除-直接縫合/補片修補或門靜脈節段切除端端吻合/血管置換。

2.動脈系統：胰腺惡性腫瘤病人中動脈切除重建不能使病人獲益，并且會顯著增加術后并發癥和圍手術期死亡率[5，15]。對于術中探查明確病灶累及動脈的病人，需要結合疾病分期、病人一般情況、合并疾病等情況綜合分析，慎重決定行姑息手術或動脈切除重建。

七、消化道重建

胰十二指腸切除術的消化道重建技術涉及恢復消化道連續性的順序、方式、吻合方法等，技術眾多，尤其是胰腺吻合，一直以來是外科討論的熱點，孰優孰劣，爭議不斷。最理想的消化道重建技術應簡單且易行、安全可靠。目前，臨床上提倡并且采用較多的是Child法消化道重建，即按照胰腸、膽腸和胃腸吻合的順序重建，而在此基礎上附加Braun腸腸吻合[16]，可減少術后胃排空障礙、吻合口漏的發生。

1.胰腺吻合：胰腺吻合包括胰腸吻合和胰胃吻合，目前臨床上以胰腸吻合更為常見，主要方式包括胰管-空腸黏膜和胰腺-空腸套入式吻合兩種，后者尤其適用于胰管細小或質軟胰腺，可減少胰漏的發生[17-18]。

我們創建了一種貫穿胰腺的U形縫合的套入式吻合法即陳氏胰腸吻合法，不僅減少術后胰漏發生，而且可簡化手術操作，縮短手術時間[17-19]。該術式的關鍵包括胰腺斷面必須用不可吸收縫線間斷縫合以減少斷面出血，以及連續貫穿胰腺縱向U形吻合法將胰腺斷面完全套入腸腔，以減少術后胰液滲漏。具體步驟如下：(1)游離1.5 cm的胰腺殘端，斷面間斷縫合，空腸袢經結腸后上提，于對系膜側縱向打開腸腔，長度比胰腺斷端小1 cm。(2)選用2-0或3-0血管縫線，從胰腺上緣開始，距斷端約1.5 cm處從前向后貫穿胰腺進針。(3)針穿出后，在空腸袢切口后壁距切緣約1.5 cm 處進針，針從腸壁漿肌層潛行至切緣出針。(4)將此根針返回，在距胰腺斷端約0.5 cm 處從胰腺后面進針，貫穿胰腺從其前方出針；2次貫穿胰腺的進、出針點與胰腺呈縱向平行關系，兩者距離大約1.0 cm。(5)針從胰腺前方穿出后，在與空腸后壁對應的空腸前壁切緣進針，在漿肌層內潛行1.5 cm后出針，第一針縫合完成。按上述4個步驟連續縫合，至胰腺下緣，結扎縫線。每縫合完一針即可將其拉緊。隨著縫針前行，胰腺殘端自動向腸腔內套人，最后一針完成后，腸壁內翻將胰腺殘端全部套入腸腔內。相比胰管對黏膜吻合，陳氏胰腸吻合可有效避免胰腺斷面分支胰管及副胰管造成的胰漏，尤其對于解剖變異術中找不到主胰管的情況，此方法優勢更為明顯。

2.膽腸吻合：根據膽管擴張的程度，可采用間斷縫合、連續縫合或兩者結合的方法。對于可能發生膽道并發癥者，可以放置吻合口支撐管或行膽汁臨時外引流。我們創建的插入式膽腸吻合法同樣可以應用在胰十二指腸切除術后細小膽管的膽腸重建，并能有效減少術后膽漏，預防膽管狹窄[19]。具體步驟如下：將膽管斷端經空腸袢切口完全插入腔內，插入腔內的膽管長度為2～3 cm，腸袢漿肌層可與膽管周圍的結締組織間斷縫合。膽管內置1根直徑約3 mm的多側孔引流管，留置于腸腔內或經腸袢壁戳口引出體外。

3.胃腸吻合：胃腸吻合方式如前所述，選擇經結腸前的胃后壁與空腸側側吻合，可附加空腸的Braun吻合減少胃排空障礙等并發癥，也可直接選擇Roux-en-Y吻合方式行胃腸吻合。

標準化的操作流程可以在現有技術的基礎上保證手術質量，降低術后并發癥的發生率，提高遠期生存率。本中心回顧性統計2082例采用標準流程的胰十二指腸切除術病歷資料，POPF的發生率僅6.04%，遠低于國內外同期結果，值得在全國范圍內推廣。