論中醫類別醫師醫療技術臨床應用的管理

◎張全圍 杜夢 葉偉

醫療技術的臨床應用關乎醫療質量和患者安全，中醫類別醫師是否能應用現代診療技術，具體能應用哪些現代診療技術一直存在較大爭議，無論是各級各類醫療機構還是衛生監督管理部門對有關規定解讀適用不一，缺乏明確統一可操作性的具體標準。《醫療技術臨床應用管理辦法》明確的醫療技術包括檢查、檢驗、病理、藥物、手術、康復等內容。本文對中醫類別醫師醫療技術臨床應用做一點淺顯的思考。

一、中醫古代外科醫療技術

從春秋戰國《內經》始直至明清時期《仙傳外科方》等書籍記載了中醫外科醫療技術的發展歷程，廣泛應用并取得較好的治療方法有切開引流術、麻醉術、清創縫合術、痔瘺手術、截趾（指）術、耳落再植術、唇裂修補術等外科醫療技術，伴隨著醫療技術的發展，外科手術、治療器械也得到了創新發展，如針、剪、刀、鉗和疝氣罩（托）、吸引罐等。

二、中醫類學生獨立行醫前學習歷程

中醫、中西醫結合臨床專業學生獨立行醫前，在院校教育階段，系統學習了中醫藥理論知識、臨床實踐技能和西醫基礎醫學、臨床醫學知識，其中、西課程比例約為5：5，具備了同時運用中醫和西醫兩套醫療技術處理臨床問題的知識儲備；實習和規范化培訓階段在教學醫院帶教老師的指導下系統學習、實踐了中醫和西醫診療技術；通過執業醫師資格考試說明：經檢驗具備了獨立從事臨床醫療工作所必須的專業知識與技能。

三、中醫類別醫師執業現狀

在綜合醫院，中醫類別醫師局限中醫科、中西醫結合科行醫。在中醫、中西醫結合醫院，從《醫療機構基本標準》到醫院等級評審標準均要求二級以上的中醫、中西醫結合醫院中醫類別醫師在臨床各科室均占有相當的比例：30%-50%。大部分的中醫類別醫師為優化篩選出最佳的治療方案，更好的維護人民群眾的生命健康，都是同時采用中西醫兩套診療方法。

四、存在問題

1.限制類醫療技術管理規范的不適當規定。

在限制類醫療技術管理規范中只有“人工髖關節置換、關節鏡診療和脊柱內鏡診療技術管理規范”允許中醫類別醫師開展；有一部分規范是否允許中醫類別醫師開展未明確；大部分規范排除中醫類別醫師開展。醫療技術臨床應用的目的是治病救人，中、西醫皆是如此，從中醫外科醫療技術史、中醫類學生學習考試歷程和中醫類別醫師開展醫療技術的普遍情況綜合看，這既不合理也不公平。這種割裂中、西醫的醫療技術準入制度設計是存在先天性缺陷的。

2.阻礙中醫類別醫師醫療水平的提升。

限制類醫療技術從某種意義來講是“高精尖”醫療技術的代名詞，大量開展且成熟的醫療機構多是綜合醫院，而綜合醫院很少接收中醫類別醫師進修，尤其是開展限制類醫療技術的科室。這樣的實際操作打擊了中醫類別醫師進修學習的積極性，阻礙了其醫療水平的提升，有悖于中醫藥法的立法精神和目的。

3.醫療技術臨床應用存在風險。

在中醫類別醫師執業范圍不明確，行醫邊界不清的現狀下，《中醫藥法》第十六條及釋義對中醫類別醫師醫療技術的臨床應用采取了相對“寬松”的立場，規定較原則，在“法無禁止即可為”的理念推動下，在醫療技術臨床應用上中醫類別醫師存在成為“萬能”醫生的可能[2]，這與醫院診療專業分科悖行，埋下了風險隱患，通過事后救濟將無可避免的帶來不良影響和付出更大的對價。

五、討論及建議

1.限制類醫療技術管理規范。

魏則西事件后，國家衛健委和省衛健委分別取消了第三類、第二類醫療技術臨床應用準入審批，改審批制為備案制。作為手段和措施的醫療技術是借由醫師的臨床思維決定采用后繼而達到治療疾患的結果。建議各限制類醫療技術管理規范取消“具有準入性質的醫師執業范圍條件”的規定或改為“與開展某診療技術工作相適應的執業醫師”。在承擔主體責任的當下，醫院可根據自身實際情況決定某項醫療技術由哪些醫師來開展，讓具有開展限制類醫療技術能力的中醫類別醫師與西醫醫師具有同臺競技的機會。

2.中醫類別醫師醫療技術管理。

中醫類別醫師執業范圍的相對寬泛與現代醫院管理要求的科室專業分工存在一定的不協調，醫師先固定專業，后精于專攻。建議在中醫類別醫師執業范圍不明確的現狀下，結合規培學習內容或從業經歷、所在科室專業、進修學習和職稱專業等情況綜合評判，準許開展與其個人醫療水平相匹配的限制類醫療技術；至于一般的現代診療技術，如檢驗、病理、影像檢查、西藥應用和康復等，與其所在專業科室常見病、多發病相關的醫療技術，視同與西醫醫師具有同等的權限，原則上對中醫類別醫師不做限制。

3.確有專長中醫師醫療技術管理。

確有專長中醫師（包括民族醫）屬于非學歷教育的傳統醫學從業人員，醫學知識結構單一不成體系，和具有規定學歷經考試取得醫師資格的中醫類別醫師在學習經歷、知識結構、綜合能力素養等方面存在較大差異[3]，為了保障醫療質量和患者安全，為了讓患者明明白白就醫，建議主要在具有共同民族風俗習慣和文化認同的區域范圍內行醫，要求在行醫處所明顯位置公示執業范圍：“能夠使用的中醫藥技術方法和具體治療病證的范圍”，并注明與經考試取得醫師資格的中醫類別醫師的區別。行醫過程中可使用與執業范圍密切相關的不高于日常生產生活風險的一般的現代診療技術，如便常規檢驗、X光檢查，非處方西藥應用等技術。

六、結語

現階段中醫類別醫師在醫技檢驗檢查、西藥處方、手術等現代診療技術應用方面仍受到不合理限制，特別是在限制類醫療技術開展方面，在國家鼓勵中西醫相互學習、中西醫并重的大背景下，中西醫不再區別對待，增強互信、各取所長，使現代診療技術為醫生所用，以達到更好的治療效果，為人民群眾的生命健康保駕護航。