PiCCO監測技術聯合NT-proBNP檢測在老年膿毒性心肌功能障礙患者液體復蘇中的應用及其意義

劉健 崔文娟 樊曉光 陳巖 劉芹 呂禎祥

(勝利油田中心醫院，山東 東營 257034)

心臟是膿毒癥并發癥中最易損靶器官之一，膿毒性心肌功能障礙可能導致患者心肌功能抑制，心臟擴大，收縮功能損害，是導致患者死亡的重要原因〔1，2〕。有效地預防和治療膿毒性心肌功能障礙是治療老年膿毒癥的重要組成部分。有效的監測是治療過程中的關鍵，PiCCO監測技術及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測是常見的膿毒性心肌功能障礙監測中的指標〔3〕，本文探究PiCCO監測技術聯合NT-proBNP檢測在老年膿毒性心肌功能障礙患者液體復蘇中的應用及其意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取勝利油田中心醫院2016年1月1日至2018年3月1日膿毒癥伴心肌功能障礙〔左心室射血分數(LVEF)<50%〕患者共60例，將其分成觀察組和對照組，觀察組在PiCCO監測技術聯合NT-proBNP檢測指導下進行液體復蘇的容量管理，對照組按常規進行容量管理。對照組30例，男18例，女12例，年齡64～82〔平均(71.28±6.55)〕歲，腹腔感染8例，肺部感染12例，泌尿系感染5例，導管相關性感染5例；觀察組30例，男15例，女15例，年齡63～78〔平均(73.87±6.99)〕歲，腹腔感染7例，肺部感染13例，泌尿系感染6例，導管相關性感染4例。兩組性別、年齡、疾病種類比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準及排除標準〔4～8〕納入標準：①所有患者符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南2014 的診斷標準中膿毒癥性心肌功能障礙的診斷標準，且有明確感染證據；②所有患者收縮壓<90 mmHg，或較基礎水平下降40 mmHg以上，或平均動脈壓(MAP)<65 mmHg；③采用血管收縮藥物和正性肌力藥物；④患者及其家屬均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①無明顯感染灶；②存在惡性腫瘤或嚴重肝功能或腎功能損害；③存在原發性急性心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發作等情況；④存在心內解剖分流(房或室間隔缺損)，主動脈瓣或肺動脈瓣疾病，股動脈、深靜脈置管的禁忌證。

1.3方法 患者均行常規老年膿毒性心肌功能障礙治療，主要依靠于抗感染和血管活性藥物、液體復蘇及吸氧等輔助手段〔9〕。觀察組在PiCCO監測技術聯合NT-proBNP檢測指導下進行液體復蘇的容量管理，對照組按常規進行容量管理。觀察組參照EGDT 方案〔10〕，對患者采用中心靜脈導管聯合經股動脈放置PiCCO 導管對患者血流動力學變化進行檢測并實時反饋。同時觀察組進行分階段NT-proBNP檢測，在患者入院后每間隔2 d抽取5 ml靜脈血進行NT-proBNP檢測。所有標本用BD公司速凝膠管留取并于1 h內離心分離血清。根據患者PiCCO監測的血流動力學指標聯合NT-proBNP檢測調整治療方案。

1.4評價指標〔11～14〕

1.4.1復蘇后相關參數 兩組復蘇6 h后相關參數：中心靜脈壓(CVP)、MAP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、尿量、血乳酸水平。

1.4.2心功能指標 兩組治療過程中6、24、48 h心功能指標NT-proBNP，心肌肌鈣蛋白(cTn)I的變化。

1.4.3兩組各階段液體正平衡量 兩組治療后6、24、48 h的液體正平衡量。

1.4.4兩組治療過程參數 比較兩組治療過程中血管收縮藥物(多巴胺)和正性肌力藥物(多巴酚丁胺)的用量，機械通氣時間、住ICU的時間及住院病死率。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組復蘇后相關參數水平比較 觀察組復蘇后CVP、MAP、ScvO2、尿量、血乳酸水平均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組復蘇后相關參數比較

2.2兩組心功能指標水平比較 治療前兩組心功能指標差異無統計學意義(P>0.05)，治療6 h觀察組NT-proBNP與cTnI均明顯低于對照組，而治療24 h后兩組NT-ProBNP、cTnI均明顯低于治療6 h，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標水平比較

與治療6 h比較：1)P<0.05

2.3兩組各階段液體正平衡量水平比較 兩組治療6 h及24 h液體平衡量比較差異無統計學意義(P>0.05)，而48 h液體正平衡量觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各階段液體正平衡量比較

2.4兩組治療過程參數比較 觀察組多巴胺及多巴酚丁胺用量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組機械通氣時間及ICU住院時間明顯少于對照組，同時觀察組30 d住院病死率較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療過程參數比較

3 討 論

隨著中國經濟及社會的發展，老年膿毒性心肌功能障礙患病人數逐年增加，已經成為社會值得關注的熱點社會問題及公共衛生問題〔15〕。目前通常認為膿毒性心肌功能障礙是膿毒素/多器官功能障礙過程中的一個環節，與膿毒素/多器官功能障礙中其他器官功能障礙發生機制具有一定相似〔11〕。作為膿毒素/多器官功能障礙過程中的靶器官之一，炎癥反應不僅直接損傷心肌，還對心肌細胞的線粒體功能、心臟的腎上腺素受體、心肌細胞鈣離子轉運、心肌細胞凋亡及心臟微循環等環節產生一定影響，從而導致心肌功能障礙。大部分膿毒性心肌障礙患者缺乏典型臨床表現，容易被忽視。臨床研究表明約有50%的膿毒血癥患者合并可逆性心功能不全，而約7%患者出現嚴重心力衰竭(心衰)，其血流動力學表現為低心排、外周血管阻力升高及肺水增加等心衰/心源性休克的特征，但其血流動力學表現欲膿毒癥引起的高排低阻并存，臨床工作中容易忽視〔14〕。心肌功能障礙是增加老年膿毒血癥死亡率的重要因素，有效針對心肌功能障礙的治療是提高老年膿毒血癥治療效果，改善患者生存質量的關鍵。

目前治療膿毒癥性心肌功能障礙的方法為早期發現感染，早期使用抗生素，早期外科引流，通過積極治療原發病，祛除誘因，控制心衰及心律失常等。盡管膿毒性心肌功能障礙患者存在心功能不全，早期液體復蘇是仍存在一定必要性，對維持一定的前負荷具有重要意義〔16〕。在早期液體復蘇時，為防止容量負荷過重，需給予重點監測，如血流動力學下的PICCO檢測技術。通過PiCCO檢測技術參數，能夠有效評估患者心肺功能。在無檢測條件下的液體復蘇，可能導致患者因液體不足，引起休克，或者患者因過快的液體復蘇引發急性心功能不全。動態、準確及客觀的PiCCO監測技術能夠有效糾正休克，防止并發生及避免并發癥，對膿毒性心肌功能障礙患者的治療具有很高的價值〔17〕。有效的液體管理能夠通過清除間質水腫改善心肌組織微循環，維持患者體內內環境，清除炎癥因子及代謝產物，減輕其對心肌組織的損害，為營養及代謝支持創造條件。NT-proBNP是目前最重要的心臟功能生物標志物，是心力衰竭的篩查依據。定期有效動態的NT-proBNP監測能夠及時反饋患者心肌損傷情況，為治療提供依據〔18～20〕。本文結果表明通過PiCCO監測技術聯合NT-proBNP檢測可以及時了解患者狀況，調整患者液體復蘇，控制患者心肌損傷情況，基于PiCCO監測技術聯合NT-proBNP檢測動態監測的有效的液體控制能夠正確調節患者液體正平衡，減少患者對血管收縮藥物及正肌力藥物的使用，聯合檢測不僅能夠提高患者治療效果，對改善患者生存質量也起到積極作用。