右心功能變化和下肢深靜脈血栓形成特征在肺栓塞診斷和危險分層中的意義

田玉林 張倩倩 唐坤 唐超 徐愛暉

(安徽醫科大學 1第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，安徽 合肥 230032；2亳州臨床學院呼吸與危重癥醫學科；3亳州臨床學院超聲科)

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PE為肺栓塞最常見臨床類型〔1〕，PTE的危險因素較多，其中深靜脈血栓形成(DVT)是其發生的獨立危險因素。下肢DVT的診斷技術首選下肢靜脈加壓超聲〔2〕。PE發生時，栓子阻塞肺動脈及其分支可導致肺血管阻力增加，右心室后負荷增大，超聲心動圖檢查可以發現右心室后負荷過重征象〔3，4〕。因PE癥狀缺乏特異性，嚴重程度也有很大差別，臨床上容易被漏診和誤診，從而導致了很高的致死率和致殘率。新近國家注冊登記研究顯示，PE患者7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因死亡率為4.9%～6.6%〔5〕。本研究擬探討心臟彩色多普勒超聲和下肢靜脈加壓超聲在PTE診斷和危險分層中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2015年7月至2018年7月安徽醫科大學亳州臨床學院診治的PTE患者140例，經過排除標準篩選后，心臟彩色多普勒超聲組入組54例，下肢靜脈加壓超聲組入組124例。

1.2入選、排除標準 入選患者PTE的診斷均符合2018版PTE診治與預防指南〔6〕。心臟彩色多普勒超聲組排除標準：①合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、胸廓畸形等導致右心功能不全的患者；②無法行CT肺動脈造影，碘造影劑過敏者；③PE患者入院前1年內或確診后3 d內無心臟彩超檢查。下肢靜脈加壓超聲組排除標準：①PE患者住院3 d內未行下肢靜脈加壓彩超檢查；②未行心臟生物學標志物等檢查而不能進行PTE危險分層。

1.3研究方法 收集兩組患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙情況等一般資料。 收集入組患者PTE前后右心室舒張末期內徑(RVDd)、左心室舒張末期內徑(LVDd)、右心室游離壁運動幅度(RVWM)、三尖瓣反流速度(TRV)及三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)指標值。收集入組患者股總靜脈(CFV)、股深淺靜脈(D/SFV)、腘靜脈(POV)、脛前后靜脈(A/PTV)、腓靜脈(PEV)及大小隱靜脈(G/SSV)的血栓形成情況，然后進行分組歸類統計分析。靜脈血栓的(最短徑+最長徑)/2為栓子直徑；下肢近端靜脈指CFV、D/SFV、POV；下肢遠端靜脈指A/PTV、PEV；下肢深靜脈指CFV、D/SFV、POV、A/PTV、PEV；下肢淺靜脈指G/SSV。依據心臟生物學標志物、右心室功能不全影像學檢查等，參照2018版PTE診治與預防指南推薦的危險分層方法〔7〕，下肢靜脈加壓超聲組均有明確危險度分層，本研究中危組指中低危和中高危患者。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行獨立樣本t檢驗、F檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般資料比較 心臟彩色多普勒超聲組男28例，女26例，平均年齡(71.7±11.6)歲，吸煙28例，體重指數(BMI)為(22.8±2.4)kg/m2；下肢靜脈加壓超聲組分為3個亞組，3亞組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 下肢靜脈加壓超重組下肢靜脈加醫超聲組一般資料比較

2.2PTE前后心臟彩色多普勒檢查結果 治療前后心臟彩色多普勒組RVDd/LVDd、RUWM、TRV、TAPSE比較均有統計學差異(P<0.001)。見表2。

表2 PTE前后心臟彩超結果比較

2.3PTE不同分層下肢靜脈加壓超聲結果 各組除深部靜脈差異無統計學差異外，其余各指標差異均有統計學意義(P<0.01)。高危組栓塞數、栓子直徑顯著高于其他兩組(P<0.05)，且中危組顯著高于低危組(P<0.05)。與低危組比較，中危組和高危組雙側靜脈、近端靜脈血栓占比顯著增多(P<0.05)，且高危組顯著高于中危組(P<0.05)。見表3。

表3 PTE不同分層下肢靜脈加壓彩超結果比較

與低危組比較：1)P<0.05；與中危組比較：2)P<0.05

3 討 論

右心功能改變是PE的常見并發癥，可導致右心衰竭甚至死亡。監測右心功能改變的相關檢查包括心電圖、X線胸片、超聲心動圖、放射性核素顯像、右心導管檢查等，其中超聲心動圖是了解心臟結構與功能變化的重要手段，經濟簡便易行〔8〕。多普勒組織顯像測定的RVDd/LVDd、RVWM、TRV及TAPSE等指標是目前評價右心室整體功能的重要指標〔9〕。本研究提示發生PTE時可能有相關性右心功能不全發生，應依據患者血流動力學情況，決定是否行確診檢查，必要時可予以溶栓治療。Roy等〔10〕報道PE發生時超聲心動圖檢查可見右心室后負荷過重征象，表現為右心室擴大、右RVWM減低、TRV增快與TAPSE減低。本次研究結果與其相符，但有更好的預測價值，臨床指導意義更大。下肢深靜脈血栓形成是PTE的表現形式之一，與PE密切相關，DVT患者常存在發生PE甚至死亡的風險，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征(PTS)、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)或復發性PTE而致殘〔11，12〕。DVT確診的相關影像學檢查包括下肢靜脈加壓超聲、CT靜脈造影、放射性核素下肢靜脈顯像、磁共振靜脈造影等，其中下肢靜脈加壓超聲具有無創及可重復性，基本已取代靜脈造影成為DVT首選的診斷技術。PTE的危險分層主要基于血流動力學狀態、心肌損傷標志物及右心室功能進行綜合評估，以便于醫師對PTE病情嚴重程度進行準確評價，從而采取更加個體化的治療方案。本研究PTE栓子可以來源于下腔靜脈路徑、上腔靜脈路徑或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈。多數情況下PTE繼發于DVT，約70%的PTE患者可在下肢發現DVT；而在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在癥狀性或無癥狀PTE。本研究結果顯示與其他報道相近〔13〕。綜上，RVDd/LVDd、RVWM、TRV、TAPSE不僅可提示PTE并發右心功能不全，而且對肺栓塞的診斷有預測價值；血管栓塞數目多且栓子直徑為中等大小的雙側近端下肢深靜脈血栓形成患者更易合并出現高危PTE，應提高警惕，積極防治。