中國老年慢性阻塞性肺疾病患者院外肺康復的文獻計量學

歐陽琳之 王貞慧 王翠麗

(1北京大學護理學院，北京 100191；2北京醫院護理部 國家老年醫學中心)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為常見的慢性呼吸道疾病，具有持續性呼吸道癥狀和氣流受限的主要特征〔1〕。2020年COPD將成為全球第三位致死和第五位致殘的疾病〔2〕，位居全球疾病經濟負擔的第五位〔3〕。我國60歲以上群體COPD的發病率高達14%〔4〕，老年COPD患者存在極大的生理、心理和經濟負擔，且出院后患者仍有強烈的健康照護需求〔5〕。肺康復(PR)是在詳細的患者評估和個體化治療基礎上的一套多學科合作的綜合干預措施〔3〕，逐漸成為COPD患者穩定期非藥物治療最常用且有效的手段，澳大利亞和新西蘭肺康復指南建議輕度至重度的COPD患者應接受PR以改善生活質量和運動能力并減少住院率〔6〕。老年COPD患者的院外肺康復日益成為研究的重點領域，其研究進展不斷更新，目前已有的文獻計量學分析以院內的肺康復為主，研究范圍過窄〔7〕，針對院外肺康復的分析尚有不足。本文旨在利用文獻計量學分析我國老年COPD患者院外肺康復的研究現狀、熱點及發展趨勢。

1 資料與方法

1.1文獻來源與檢索策略 2019年4月1日，檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫，以“COPD”為主題詞，“呼吸康復”OR“肺康復”為檢索詞，以“出院”OR“延續護理”OR“延伸護理”OR“延續性護理”OR“家庭”OR“居家”OR“無縫隙護理”OR “隨訪”OR“社區”OR“自我管理”OR“干預”限定范圍，采用主題檢索、高級檢索、專業檢索相結合的方法，檢索時間為各數據庫建庫至2019年3月。

1.2數據庫建立 以檢索策略初步檢索文獻1 801篇，利用NoteExpress去除重復文獻及會議論文、學位論文、成果得到1 174篇，通過閱讀題目、摘要和全文，納入以老年 COPD 患者院外肺康復為主題的期刊論文，排除提取信息不全的文獻，得到有效文獻501篇，整理題錄，補全缺省信息。

1.3統計學處理 應用Excel軟件建立數據庫，收集文獻的外部信息和內部信息，進行描述性統計分析，使用VOSviewer進行作者共現(Co-authorship)分析和關鍵詞(Co-occurrence)共現分析。

2 結 果

2.1文獻年代分布 1999～2019年3月，我國該領域共發表文獻501篇，年平均發表篇數為24篇，21年間年度文獻量總體呈現不穩定增長趨勢。1999～2008年年度文獻量≤10篇，其中1999年2篇、2000年0篇、2001年4篇、2002年2篇、2003年4篇、2004年2篇、2005年3篇、2006年5篇、2007年10篇、2008年7篇、2009年13篇、2010年26篇、2011年38篇、2012年29篇、2013年41篇、2014年50篇、2015年45篇、2016年68篇、2017年75篇、2018年70篇、2019年6篇。

2.2文獻期刊分布 501篇文獻發表于214種期刊上，平均載文量2.3篇。其中統計源期刊66種(166篇)，非統計源期刊148種(335篇)。載文量≥8篇的期刊占總量的17.6%(表1)。

表1 老年COPD院外肺康復文獻載文量≥8篇的期刊

2.3文獻作者分布

2.3.1文獻合作度及核心作者 501篇文獻共有作者1 253人，提供作者1 442人次，每篇文獻的作者數目介于1～10人之間，文獻合作度3人/篇，其中獨著為164篇，合著為337篇，文獻合撰率為67.3%。依據普賴斯公式(Mp=0.749×Npmax1/2)計算核心作者發文數量(2篇)，核心作者153人，發文量342篇，占總文獻量的68.3%，人均2.2篇，最高發文量為6篇。核心作者及論文發表情況見表2，153位核心作者的作者共現分析結果見圖1。我國該領域核心研究團隊18個，分別以林梅、席明霞、農澤寧、張雯、金先橋等為核心。

圖1 老年COPD院外肺康復文獻核心作者共現圖

2.3.2作者單位與地區分布 以文獻的第一作者為準，共計作者單位447個，醫療機構443篇(88.4%)，教育機構52篇(10.4%)，科研機構3篇(0.6%)，其他機構3篇(0.6%)。單位分布在31個地區，廣東(93篇)、江蘇(54篇)、上海(38篇)、浙江(37篇)、山東(31篇)發文量位居前五，占總量的50.5%。發文量≥3篇的核心作者單位見表2。

表2 老年COPD院外肺康復文獻發文量≥3篇核心作者

2.4文獻基金分布 501篇文獻中受基金支持者為145篇(28.9%)，以省級(55篇)和市級基金(46篇)為主，國家級較少(20篇)。獲得2個基金共同支持者14篇，3個基金共同支持者2篇，共有14項基金有多篇文獻產出。

2.5文獻研究分布

2.5.1文獻類型分布 501篇文獻中試驗研究401篇(80%)，經驗介紹類文獻37篇(7.4%)，綜述類文獻28篇(5.6%)，橫斷面研究27篇(5.4%)，質性研究6篇(1.2%)，專家述評1篇(0.2%)，回顧性研究1篇(0.2%)。

2.5.2評價指標 試驗研究的評價指標以肺功能、呼吸困難程度、運動耐力和生活質量四大類為主，位居前6位的評價指標見表3。

2.5.3實施人群 401篇試驗研究主要措施的實施人群見表4。

表3 老年COPD院外肺康復效果評價指標(前6位)

表4 老年COPD院外肺康復實施人群

2.5.4干預方案 將試驗研究中試驗組的干預措施分為運動方案、呼吸訓練、家庭氧療、無創通氣、健康教育、中醫理論與方法六大類，401篇試驗研究的干預措施以包含上述3個或3個以上方面的肺康復方案(313篇，78.1%)為主，研究單方面與聯合肺康復的方法以運動方案、呼吸訓練、家庭氧療和三者兩兩聯合為主。試驗研究中院外肺康復的形式見表5。2014年起開始出現各理論模型在肺康復中應用的文獻，體現了試驗研究干預方法的創新性，具體結果：2014年：健康信念模式1篇、協同護理模式1篇、個案管理模式2篇、賦能訓練理論1篇；2015年：臨床護理路徑模式1篇；2016年：失效模式與效應分析1篇、協同護理模式1篇、集束化護理2篇、信息-動機-行為技巧理論1篇、自我效能理論1篇；2017年：集束化護理2篇；2018年：跨理論模型3篇、團隊式授權健康教育1篇、PDCA循環理論1篇、信息-動機-行為理論1篇。

表5 老年COPD院外肺康復干預形式

2.6關鍵詞共現分析 501篇文獻提取關鍵詞631個，高頻關鍵詞15個，見圖2。

圖2 老年COPD院外肺康復文獻高頻關鍵詞共現圖

3 討 論

3.1我國老年COPD患者的院外肺康復受到重視，研究領域日益發展 文獻發表數量在一定程度上可以反映相關領域研究的發展狀況〔8〕。1999年起10年內文獻的發表量波動幅度小，處于低發展水平，直至2008年開始呈現增長的趨勢，投入的人力資源不斷增加，文獻受基金資助的數量也在快速增多，該領域獲得越來越高的關注度，近3年該領域處于研究熱點期，值得繼續深入挖掘。

3.2發文質量不樂觀，研究層次與研究者規模有待加強 本組文獻共發表于214種期刊上，期刊分布繁雜不集中。統計源期刊能夠較為客觀地反映各個領域科學研究前沿水平〔9〕，本研究結果表明文獻來源期刊的質量不高。部分研究存在分組未遵循隨機分配原則、干預過程缺乏質量控制、觀察指標選取不恰當等現象，研究質量偏低。2014年中國科技期刊引證報告的統計〔10〕中顯示其平均合作度為4人/篇，而該研究領域文獻合作度為3人/篇，獨立撰文的人數較多。我國該領域研究權威群體尚未形成，核心作者較少且在共現圖中呈散在分布，各研究團隊之間相對獨立，緊密度不高。研究者仍需提高自身的科研能力，加強各團隊之間的合作與交流。

3.3不同單位與地區發表文獻差距較大，與基金支持關系密切 本組文獻作者來源的醫療機構主要為各級醫院與衛生服務中心，與臨床病例資料豐富有關，其次為教育機構，即依托高學歷人力資源的各大高校。隨著醫學教育事業的發展，近幾年文獻中存在大量醫療與教育機構合作的現象，強強聯合可能會成為研究單位的新趨勢。

本組文獻作者地區分布差異較大，以廣東、江蘇、上海、浙江、山東等地最為突出，與上述地區經濟發達，醫療資源充足有關。研究資源大部分分布在個別地區，不利于院外肺康復在全國范圍內的推廣。羅政等〔11〕對我國核心期刊COPD患者護理的分析顯示作者的地區分布有一定的廣泛性，這與本文的結論有出入，可能是因為該分析混雜了院內肺康復。2005年起國家對該領域的基金投入逐年升高，研究〔12〕表明獲科研基金資助者比未獲者具有較高的科研產出，因此基金支持是該領域能夠取得突破的有利因素。

3.4文獻類型多樣，以試驗研究為主 501篇文獻以試驗研究(401篇，80%)為主，評價院外肺康復對老年COPD患者的效果；經驗介紹類文獻以社區和家庭肺康復的臨床實踐為主，其中葉俊等〔13〕肺康復護理門診的建立對今后相關研究的開展有借鑒價值；綜述類文獻多為對院外各形式肺康復的發展過程和現狀的總結，社區康復(11篇)偏多〔14～16〕；橫斷面研究主要調查患者、醫護人員、照護者對肺康復的認知程度和依從性及其原因分析，調查熱點集中在家庭氧療。

3.5效果評價重視患者肺功能和生活質量，缺乏主觀能動性及滿意度評價 評價指標為客觀指標和主觀指標聯合使用，肺功能作為COPD診斷及評價的客觀指標，是多數試驗研究的首選指標，而生活質量作為COPD對患者生活影響的主觀指標，成為僅次于肺功能的評價指標熱點。隨時間的推移，各研究對患者的主觀感受愈來愈關注，陳煉等〔17〕于2006年發表第一篇研究院外肺康復對老年COPD患者依從性影響的文獻后，我國陸續出現評價指標包含依從性、認知度、自護能力等的一系列試驗研究，如李玉紅等〔18〕探索肺康復對自我效能的影響，但以主觀能動性和患者滿意度作為評價指標的文獻仍較少，今后可進一步探討。

3.6實施人群有較大局限性，應最大化利用人力資源 大部分實施人群為醫院呼吸科的醫生與護士，他們是接觸患者的一線人員，在研究時間和空間選擇上有更大的彈性，但訓練有素的專業人員的不足是限制患者獲得肺康復的關鍵因素〔19〕。實施人群應嘗試與不同領域、不同機構的研究者建立合作關系，如合理地利用護生資源，可以有效地緩解社區護理人力資源緊缺的矛盾〔20〕；加強多學科綜合團隊的應用，能夠為患者制定全面的肺康復方案；醫院與社區醫護人員合作開展肺康復能夠使患者得到全程全方位的護理服務；目前護理人員忽略了對照顧者的指導，應重視患者照護者或家屬在肺康復中的作用〔21〕。

3.7干預方法多樣化，注重與不同理論模型的結合應用 試驗研究的干預方法多種多樣，其中無創通氣近年來應用越來越廣泛，且聯合呼吸肌鍛煉臨床效果更佳〔22〕。新開發的便攜式無創通氣設備能夠提高日常活動能力〔23〕，對改善COPD患者的生活質量有重大意義。中醫理論與方法受到研究者的重視，其臨床療效已被證實〔24〕，但由于個體化差異，采用何種手段沒有明確而統一的標準，有待進一步完善。我國老年COPD患者的院外肺康復形式以社區(125篇)和門診與家庭結合康復(86篇)為主，家庭肺康復逐漸成COPD患者肺康復發展的新趨勢〔25〕。自我管理是國外院外肺康復項目的重點內容〔26〕，大約1/3的項目采用自我管理行為作為主要結局指標〔27〕，而我國對自我管理形式(9篇)的探索較少，需要加強。醫院-社區-家庭三位一體化的護理模式(18篇)從2015年開始出現以來發展迅速，能夠克服常規護理模式中僅門診隨訪導致院外康復護理工作脫節或中斷的缺點〔28〕。自2014年起，院外肺康復開始進行跨領域、多理論模型結合的嘗試，以各類健康教育或護理模式(團隊健康教育、協同護理、集束化護理)、管理模式〔臨床護理路徑、個案管理、(PDCA)循環理論、失效模式與效應分析〕和行為改變理論(健康信念模式、跨理論模型、自我效能理論、賦能理論、信息-動機-行為理論)為主，該應用可能會成為今后深入探索的新方向。

3.8我國老年COPD患者院外肺康復的研究熱點 分析關鍵詞共現圖可以得出研究熱點，圖中節點圖形面積代表一個關鍵詞共現頻次，各關鍵詞連線的粗細代表各詞之間共現頻次，節點面積越大、連線越粗，共現頻次越多。我國院外肺康復的研究場所集中于社區、家庭，研究對象集中于穩定期患者，干預內容集中于肺康復訓練、家庭氧療、呼吸訓練，評價指標集中于肺功能、生活質量、運動耐力。

肺康復作為COPD全球倡議指南的標準治療方法之一，旨在提高患者身心健康狀況，促進其長期堅持并不斷改善健康的行為方式〔29〕，老年COPD患者的院外肺康復對延緩疾病進展和減輕負擔有積極的促進作用〔30〕。我國老年COPD患者的院外肺康復成為近年來研究的熱門領域，但地域分布不均衡，研究規模和研究者規模均有待擴大。研究內容較窄且深度不夠，研究方法有其多樣性和創新性，但設計缺乏科學性和嚴謹性，研究質量亟需提高。我國院外肺康復仍處于起步發展的階段，應積極申請科研基金的資助，加強研究者之間的合作與學習，以擴大文獻影響力，推動該領域進一步發展。