經顱直流電刺激結合康復治療對老年腦卒中患者后期并發癥及生活能力的影響

毛朝琴 彭漢玲 范澄 宋憶 吳穎潔 馬婕文 楊立志

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 1康復科,湖北 武漢 430022;2老年科;3耳鼻喉科;4華中科技大學同濟醫學院；5洪湖市人民醫院康復科)

腦卒中包括腦出血和腦梗死，具有高發病率、高致殘率、高致死率〔1〕，50%～70%患者遺留偏癱、失語等嚴重功能障礙〔2〕，且極易發生壓力性潰瘍、便秘、肺部感染、肩關節半脫位等并發癥，影響患者后期日常生活能力的恢復。如何有效恢復腦卒中偏癱患者肢體功能已成為康復治療研究的新熱點，近年來隨著神經生理學研究的快速發展，腦卒中后腦細胞具有較高的可塑性及功能重組逐漸成為學者的共識。康復治療介入旨在加快患者功能恢復進程，降低病殘率，縮短住院時間，減少醫療費用。單靠藥物或傳統護理康復等單一方式很難獲得理想的康復效果，本文旨在探討經顱直流電刺激(tDCS)結合康復治療對老年腦卒中患者后期并發癥及生活能力的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年1～4月在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院住院的>60歲老年腦卒中患者90例，均符合2014中國腦卒中診治指南〔3〕診斷標準，并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診。入選標準：①首發腦卒中，病情穩定48 h后；②格拉斯哥評分>8分；③經簡易精神評定量表(MMSE)評定為無認知功能障礙者；④能積極配合并簽署知情同意書。排除標準：①2次或多次發生腦卒中；②蛛網膜下腔出血；③有嚴重并發癥或心肺等全身性疾病或嚴重頭暈耳鳴者；④嚴重肌肉痙攣，改良Ashworth分級≥2級；⑤存在嚴重認知功能或心理障礙不能配合治療者；⑥病情惡化出現新的梗死灶或出血灶。實驗分為對照組和觀察組各45例，對照組男22例，女23例；年齡(63.24±2.59)歲；腦出血21例，腦梗死24例。觀察組男21例，女24例；年齡(65.42±3.01)歲；腦出血23例，腦梗死22例，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均給予常規康復治療，觀察組在此基礎上進行tDCS治療。常規康復治療：(1)定時變換體位;(2)關節被動活動;(3)平衡訓練;(4)日常生活活動能力訓練;(5)針刺治療和按摩;(6)神經肌肉電刺激治療;(7)神經發育療法，每次20 min，5次/w，連續治療8 w。tDCS:采用四川IS200型tDCS儀，7 cm×5 cm的等滲鹽水明膠海綿電極于患者左前額葉背外側行陽極刺激，陰極刺激位于右眼眶或右肩上，刺激強度為1～2 mA，初始劑量為1 mA，結合患者具體情況逐漸增加(3～5 d)至最大劑量2 mA，每次治療20 min，1次/d，5次/w，連續8 w〔4〕。

1.3評定標準 Braden壓力性潰瘍量表〔5〕：感知能力、活動能力、移動能力等6項內容進行評分，分值越低，危險越高。便秘患者癥狀自評量表〔6〕(PAC-SYM)：包括腹部癥狀、直腸癥狀和大便癥狀，得分越高便秘越嚴重。入院后發生的肺炎參考2006年《中華醫院感染學》制定的診斷標準〔7〕：滿足3項或以上即可診斷：①發熱連續2 d以上,伴白細胞計數升高; ②出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸系統癥狀; ③雙肺可聞及干、濕性啰音；④胸部X線片呈炎性改變;⑤痰培養確定有致病菌生長。肩關節半脫位診斷標準〔8〕：①有明確臨床特征，即肩胛帶下降、肩關節向下傾斜、肩胛骨下角的位置比健側低，患側呈翼狀肩；②坐位時肩峰下可觸及凹陷；③偏癱側肩x線正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙超過14 mm或兩側間隙之差>10 mm。日常生活自理能力：采用改良Barthel指數(MBI)〔9〕10項內容，得分越高，表示自理能力越強。治療后2個月評定壓力性潰瘍、便秘、肺炎、肩關節半脫位情況，治療后6個月評估兩組生活能力。

1.4統計學方法 采用 SPSS17.0軟件進行重復測量的單因素方差及χ2檢驗。

2 結 果

治療前對照組與觀察組肺炎(15 vs 10例)、肩關節半脫位(39 vs 32例)差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2個月兩組(7 vs 1例、21 vs 31例)差異有統計學意義(P<0.05)。治療前，兩組Braden量表、PAC-SYM、MBI得分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月兩組均顯著改善，且觀察組較對照組更顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組壓力性潰瘍、便秘和生活能力評估量表比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3 討 論

腦卒中是在各種因素誘發下促使患者突然發生腦部血液循環障礙的疾病，會導致患者偏癱、殘廢甚至死亡等一系列嚴重后果。老年人隨年齡增長，身體結構變化，免疫力降低，已成為腦卒中的高發人群。壓力性潰瘍好發于老年人等長期臥床患者，常因潮濕和皮膚摩擦剪切力而導致局部皮膚損傷〔10〕。本文結果顯示，tDCS結合康復治療可以明顯減緩局部軟組織持續受壓，改善細胞、組織缺血缺氧情況和代謝障礙，為患者后期康復治療做好充分儲備。腦卒中患者多伴排便姿勢改變，胃腸蠕動減慢，排便時腹內壓不足導致排便困難，引起焦慮、恐懼等自主神經功能紊亂。研究顯示，結合tDCS的綜合康復治療可以明顯緩解癥狀，陽極tDCS能夠促進腦源性神經營養因子(BDNF)的表達和分泌，腦卒中后BDNF的生成和釋放能夠為病灶周圍的皮質神經提供再生環境，改善神經元的病理狀態，調節突觸傳遞效率和突觸可塑性，從而促進腦卒中后的運動功能康復〔11〕，從而進一步緩解便秘癥狀。老年人隨著年齡的增長，膈肌和腹內斜肌等呼吸肌肌力下降，呼吸系統結構及功能逐漸衰退而使臥床后患者易咳嗽、咳痰無力，痰液不能及時排出，從而引起痰液積聚導致墜積性肺炎和感染難以愈合。患者生活能力改善后可盡早下床行走而提高心肺功能和機體的防御能力，從而有利于早期痰液排出〔12〕，本研究結果顯示，tDCS 聯合康復治療可以提高常規康復治療的效果。

肩關節半脫位又稱盂肱關節半脫位，容易導致肩痛、關節活動受限、肩手綜合征而影響偏癱患者上肢后期功能恢復〔13〕，本研究結果顯示，康復治療組通過針灸、按摩、肌電生物反饋和神經發育療法等常規康復治療后，患肢的運動功能明顯提高，生活能力明顯改善，但結合tDCS后效果更為顯著。tDCS的原理主要是利用非侵襲性微電流調節大腦皮質神經細胞。患者上肢肩關節功能的恢復主要是通過陽極作用于損傷側大腦某些特定的區域增加皮層的興奮性〔14〕，同時，陽極tDCS還能夠促進BDNF的表達和分泌，能夠為病灶周圍的皮質神經提供再生環境，改善神經元的病理狀態，調節突觸傳遞效率和可塑性，進一步促進腦卒中后的運動功能康復〔15〕，因此，康復療法和tDCS結合能夠易化運動表現〔16〕，主要表現為運動速度的改善或執行任務準確率的提高〔17〕。

中樞神經系統呈不可逆損傷后，在一定程度和范圍內會通過軸突側支芽生、離子通道改變、突觸效率改變及更新等方式進行功能重組。肌電生物反饋治療是近年來根據中樞神經系統可塑性理論發展起來的一種治療方法，通過將患者有意識主動收縮肌肉所產生的微弱肌電信號放大后輸出，以刺激相應的肌肉引起明顯收縮，從而完成隨意運動〔18〕。研究表明，Bobath 技術在治療腦梗死偏癱患者功能恢復方面具有顯著康復療效〔18〕。已有證據表明，刺激背外側前額葉皮質(DLPFC)可改善其運動功能〔19〕，老年人的步行速度調節依賴于具有執行功能和注意力的DLPFC調節區，刺激DLPFC可調節前額多巴胺的釋放，對運動功能產生影響〔20〕。腦卒中康復治療的理論基礎是腦的可塑性和功能重組〔21〕，在運動上神經元刺激下，腦組織受損細胞得以興奮，病灶周圍組織得以重組或代償，從而有效緩解了殘疾的發生。因此，綜合康復訓練可以促進腦部側支循環，刺激中樞神經系統在解剖或功能上再生，使患者重新學習到正確的運動模式，從而實現運動功能恢復的最大化。tDCS通過調節自發性神經元網絡活性而發揮作用，如刺激患者大腦皮質初級運動區，可有效改善患者的運動功能障礙〔22〕。

tDCS是一種利用恒定微電流調節大腦皮質神經細胞活動的新技術〔23〕，具有非侵入性、低強度等特點。放置在頭皮的兩個電極片以微弱的直流電作用于大腦皮質來改變神經元膜電位的電荷分布，產生去極化或超極化現象，從而起到改變大腦皮質的興奮性，調控大腦功能的作用〔24〕，Maidan等〔25〕認為前額葉皮質的激活伴隨著復雜性步行過程，因此，提高DLPFC的興奮性可改善運動功能。皮質興奮性提高取決于陽極的刺激，反之，降低取決于陰極。膜電位極化的改變是tDCS刺激后即刻作用的主要機制〔26〕，連接的遠隔皮層區域興奮性變化依賴于tDCS陽極刺激前運動皮層區的變化〔27〕。研究證實，陰極tDCS可以通過增加特定腦區域半球間連接而發揮作用，降低未損傷側皮層的興奮性，下調對側抑制通路對同側半球的抑制〔28〕。在腦卒中慢性期，阻礙患側半球皮層運動區功能重組的另一重要原因是患者左右半球間經胼胝體的失衡狀態〔29〕。

tDCS可通過微弱直流電刺激目標區域，誘導神經可塑性、調節皮質功能，進而達到影響腦功能的目的〔30〕。整個大腦在接受tDCS微弱直流電場中，其神經網絡系統較單個神經元受到的影響更大，調節大腦皮質功能，有助于腦功能重組〔31〕。而且tDCS療法相對安全有效，不良反應少且輕微，可以和常規康復治療同步進行，縮短了臨床治療時間，簡化了程序，積極調動了患者參與的積極性，臨床研究已證實綜合康復治療能夠促進偏癱患者肢體功能的恢復，加快恢復進程，降低病殘率，縮短住院時間，減少醫療費用，減輕家庭及社會的負擔，節約醫療資源〔32〕。