低頻rTMS對腦卒中恢復期非流暢性失語癥患者語言及交流能力康復的影響

陳艷 高漢雄 王璇 周鈺 歐秀君 潘翠環

(廣州醫科大學附屬第二醫院康復醫學科，廣東 廣州 501260)

失語癥是腦卒中后常見的功能障礙之一，研究顯示至少1/3以上的腦卒中患者可產生各種語言障礙〔1〕。腦卒中后失語主要表現在自發談話、聽理解、復述、命名、閱讀和書寫6個基本方面能力殘缺或喪失，嚴重影響患者交流與社會參與，降低了康復后回歸工作的可能性〔2～4〕。腦卒中后失語癥的康復治療包括言語語言訓練、韻律訓練、計算機輔助及遠程康復訓練、傳統康復、非侵入性腦刺激技術及藥物治療等〔5〕。文獻研究顯示各種語言治療方法有一定臨床療效，但并沒有證據表明一種方法優于另一種治療方法，臨床多采用言語語言治療基礎上的聯合治療方法〔6～8〕。目前腦卒中后失語癥的低頻重復經顱磁刺激(rTMS)治療是失語癥康復研究熱點之一，但多注重語言功能康復療效的觀察，較少報道語言交流能力的康復。本研究探討低頻rTMS治療對腦卒中恢復期非流暢型失語癥患者語言功能及語言交流能力的影響，為rTMS在腦卒中恢復期失語癥康復中的應用提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 收集2016年1月至2017年12月在廣州醫科大學附屬第二醫院康復醫學科住院并符合入組標準的腦卒中患者30例，隨機分入rTMS刺激組及偽刺激對照組各15例。兩組在言語語言訓練基礎上，rTMS刺激組予低頻rTMS治療，偽刺激對照組予rTMS偽刺激治療，治療周期為2 w，每周5次，每次20 min共10次。其中rTMS刺激組1例患者在研究過程中脫落(轉至外地治療)，最終本研究共納入病例29例。rTMS刺激組男9例，女5例，平均年齡(56.6±15.1)歲，平均病程(9.5±3.3)w；受教育年數平均(10.86±3.76)年；腦梗死9例，腦出血5例。偽刺激對照組男12例，女3例，平均年齡(61.9±10.7)歲，平均病程(10.7±4.4)w；受教育年數平均(8.93±3.63)年；腦梗死8例，腦出血7例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。其中，rTMS刺激組完全性失語3例，經皮質運動性失語1例，經皮質混合性失語3例，皮質下失語8例；偽刺激對照組經皮質運動性失語2例，經皮質混合性失語1例，皮質下失語12例。本研究方案經廣州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準。入選標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔9〕及《中國腦出血診治指南(2014)》〔10〕的腦卒中診斷標準；②首次發病，頭顱CT/磁共振成像(MRI)診斷為左半球腦梗死或腦出血，腦出血患者經復查頭顱CT檢查顯示腦出血已吸收；③年齡45～80歲；④病程1～6個月，發病前無語言功能障礙；⑤右利手，母語為漢語；⑥小學以上文化程度；⑦病情穩定，意識清楚，無視覺缺損及空間忽略，無嚴重認知功能障礙，能配合完成治療；⑧患者本人或家屬愿意接受本試驗并簽署《臨床試驗知情同意書》。排除標準：①有癲癇病史或癲癇家族史；②體內有金屬異物或其他植入體內的任何電子裝置，如心臟起搏器等；③病灶位于腦干等非半球部位，蛛網膜下腔出血、腦出血未吸收等；④伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，惡性腫瘤或其他嚴重全身性疾病；⑤合并視、聽覺障礙，既往有精神異常史。脫落標準：①試驗過程中再次發生腦卒中或出現心肺等重要臟器功能下降，無法繼續參與試驗；②未能配合完成隨訪；③患者及家屬要求終止試驗。

1.2治療方法 (1)藥物治療：兩組患者在試驗期間接受常規的腦卒中二級預防治療，如控制血壓、血糖、血脂等危險因素藥物治療，缺血性腦卒中患者加用抗血小板聚集、穩定斑塊等。且均避免使用影響單胺類、膽堿類及氨基酸類神經遞質等藥物。(2)常規言語語言訓練：兩組患者均接受常規語言治療，每天30 min，每天1次，共10次。訓練時盡量以患者不感到疲勞為度，治療內容是根據患者殘存的語言功能個體化制定，包括聽理解、復述、命名及表達、閱讀、書寫、口顏面運動、發音、系列語等，訓練后為患者安排與訓練匹配的課后作業，督促家屬或其看護人員監督其自行完成。(3)rTMS。刺激強度的確定：本研究中rTMS刺激組患者在進行首次rTMS刺激前均先測定健側拇短展肌的運動誘發電位(MEPs)及靜息運動閾值(rMT)，該rMT為能在10次連續刺激中誘發5個以上MEPs的最小刺激強度。刺激部位體表定位方法：采用國際腦電圖學會規定的10～20電極定位。左半球的額下回后部(Broca區)是中線額Fz與左中顳T3的連線和中線中央Cz與左前額F7連線的交點位置；右半球額下回后部為Broca區的鏡像區，是中線額Fz與右中顳T4的連線和中央Cz與右前額F8連線的交點位置。本研究刺激部位為右額下回(IFG)后部的Broca鏡像區，該部位的體表投影相當于腦電圖10～20電極分布系統定位法的F8位點〔11〕。研究中所使用的刺激線圈為“8”字形線圈。在為患者進行rTMS治療時，由治療師手持“8”字形線圈貼于刺激位點表面，治療過程中保持線圈中心在刺激位點之上，并與頭皮表面相切。偽刺激對照組患者在進行rTMS偽刺激時線圈平面保持與患者頭皮表面垂直。

1.3評估方法 (1)語言功能評估：采用中國康復研究中心標準漢語失語癥檢查量表(CRRCAE)中總分及聽理解、復述、說、朗讀、閱讀語言功能亞項評定。(2)交流能力評估：采用功能獨立性量表(FIM)的交流亞項(理解與表達)對語言交流能力進行評估。評估時間分別為治療前、治療2 w、治療后30 d。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組語言功能評分比較 治療前兩組CRRCAE總分及各亞項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。rTMS刺激組治療2 w及治療后30 d CRRCAE總分及各亞項評分均顯著高于治療前(P<0.05),治療后30 d CRRCAE總分及復述、說、朗讀評分均顯著高于偽刺激對照組(P<0.05)。偽刺激對照組治療2 w及治療后30 d CRRCAE 總分及聽理解、閱讀評分均顯著高于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CRRCAE總分及各亞項評分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與偽刺激對照組比較：2)P<0.05；表2同

2.2兩組語言交流能力評分比較 治療前兩組FIM 理解及表達亞項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。rTMS刺激組治療2 w及治療后30 d FIM 理解及表達亞項評分均顯著高于治療前(P<0.05),治療后30 d FIM 理解及表達亞項評分均顯著高于偽刺激對照組(P<0.05)。偽刺激對照組治療2 w及治療后30 d FIM 理解亞項評分均顯著高于治療前(P<0.05)，治療后30 d FIM 表達亞項評分均顯著高于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FIM理解及表達亞項評分比較分)

3 討 論

腦卒中后失語患者大腦語言網絡的恢復是一個連續變化的過程。在不同階段雙側大腦半球所發揮的作用至今仍未完全明確。研究發現，腦卒中后失語癥患者語言恢復過程中的大腦重組經歷三個階段：急性期左側殘留語言區域活化的減退，接著對側鏡像語言區域功能上調，語言功能改善，最后，雙側半球的活化回歸正常模式〔12〕。基于這一半球間相互作用理論，近年來，rTMS作為一種非侵入性腦刺激技術逐漸用于失語癥的康復治療。現有關于rTMS治療腦卒中后失語癥的研究大多為基于急性期或慢性期的小樣本研究，多選用低頻rTMS作用于右半球語言功能鏡像區，以抑制其激活，促使損傷側病灶及病灶周圍皮質參與到語言網絡的重建，顯示聯合傳統治療或單獨使用有效且有一定遠期療效，推薦用于腦卒中后失語癥的補充治療〔13～15〕。

本研究中，我們對腦卒中恢復期非流暢性失語癥患者采用rTMS治療，對患者語言功能及語言交流能力康復進行觀察。結果表明，在語言功能方面，rTMS及常規言語語言治療均能改善腦卒中恢復期失語癥患者聽理解及閱讀理解能力，但rTMS治療并未顯示更佳的療效，與Thiel等〔16〕的研究結果一致。可能與研究選擇刺激部位為Broca鏡像區，主要作用機制為促進左側半球Broca區皮層興奮性恢復有關。此外，已有關于低頻rTMS抑制右半球Broca區在改善腦卒中后失語癥患者的理解能力方面的研究，尚未發現一致的積極效果〔11，16〕。可能與大部分研究選擇的非流暢性失語癥類型較多，不同失語癥類型語言理解障礙可能涉及語言理解不同環節的受損有關。在語言功能的復述、說、朗讀等亞項方面，治療結束時亦未發現rTMS刺激較常規言語語言治療有更好的療效，與Rubi-Fessen等〔17〕的研究結果一致。但治療結束后隨訪1個月發現，rTMS刺激組復述、說、朗讀亞項評分改善優于對照組，提示rTMS對復述、說、朗讀語言功能亞項的改善具有一定的長期效果。Hu等〔18〕等研究發現，低頻rTMS 刺激右側Broca鏡像區，對失語癥患者自發表達的改善有一定的遠期療效，亦研究發現低頻rTMS對語言表達的改善作用可持續到治療結束30 d后，這可能與低頻rTMS抑制右半球Broca鏡像區興奮性、促進腦卒中后雙側大腦半球語言功能區興奮性失衡的恢復、降低右側鏡像區對Broca區的抑制有關，從而促進患者說的能力改善〔19，20〕。此外，我們入選患者為非流暢性失語癥患者，在言語語言治療方面，比較著重視聽刺激途徑下復述與說等訓練，在訓練過程中，低頻rTMS刺激Broca鏡像區，可能進一步易化患者的聽語言記憶及字形的感知辨識，促進語言輸出過程中受損更加嚴重的形-音聯系逐漸恢復，表現出患者在復述、說及朗讀方面有更好的遠期效果。

在語言的交流過程中，失語癥患者語言理解及表達能力雖然受損，但其可通過運用其自身保留的功能，加以綜合運用，對外界信息進行理解和將自己思想向外界傳達，達到與外界溝通與交流的目的。在信息的理解方面，患者可以通過視覺或聽覺等途徑獲取信息，在表達方面，患者可通過口語或非口語的方式輸出自己的意愿，反映患者的語言符號綜合應用能力。已有研究表明低頻rTMS抑制右半球Broca區配合言語語言治療能夠改善腦卒中恢復期失語癥患者的交流能力〔17〕。本研究中，采用FIM交流亞項的理解及表達能力對患者交流能力的改善進行評估，結果表明，低頻rTMS刺激及常規言語語言治療均能改善患者的語言交流能力，盡管治療后rTMS并未顯示其改善語言交流能力有更佳的療效，但在隨訪時發現，低頻rTMS刺激在語言交流亞項的理解及表達能力改善方面均優于常規言語語言治療，提示低頻rTMS刺激治療對改善非流暢性失語癥患者語言交流能力的長期效果可能優于常規言語語言治療。這種交流能力改善的長期效果，除了與語言功能的改善有關外，可能與患者的認知與學習能力改善有一定關系。語言功能作為認知功能的一部分，與認知功能的其他非語言性領域有著密切的關系〔17〕，有研究顯示，低頻rTMS刺激F8位點可改善患者認知功能〔21〕，本研究采用1 Hz-rTMS刺激F8位點，可能對患者認知功能改善產生積極作用，在語言功能改善的同時，患者在日常交流中，可能通過學習及使用手勢及肢體語言等非言語交流方式，理解指令或表達需求，從而促進交流能力獲得一定改善。

rTMS作為一種非侵入性刺激方法，為失語癥的康復提供了新的治療手段，臨床研究顯示其有一定的療效。本研究亦發現其對恢復期失語癥患者的語言功能及交流能力改善有一定作用及長期療效。但rTMS治療腦卒中后失語癥的研究大多為小樣本研究，研究對象多局限于慢性期腦卒中后失語癥患者，多采用低頻刺激并以Broca鏡像區作為刺激靶點，且沒有對不同類型失語癥進行分層研究，rTMS對不同時期腦卒中后失語癥及不同類型失語癥的療效、治療參數、刺激部位及機制等仍需進一步研究。