右室間隔部與右室心尖部起搏對慢性房顫合并心力衰竭患者左心功能及hs-CRP、NT-proBNP的影響

劉忠喜

(大慶油田總醫院心內科，黑龍江 大慶 163000)

右心室心尖部(RVA)起搏為臨床安裝心臟起搏器傳統位置，是治療慢性房顫合并心力衰竭的主要治療方法，此位置安裝心臟起搏器易固定且醫護人員操作電極較為安全，但RVA起搏會導致心室血流順序發生變化，從而引發心室收縮和舒張功能不全等〔1〕。近年來，RVA治療可確保慢性房顫合并心力衰竭患者的基本生活，但臨床醫師更應注重治療后RVA對血流動力學的影響〔2〕。觀察血流動力學指標可有效預防RVA的弊端。右室間隔(RVOT)在臨床治療慢性房顫合并心力衰竭上屬最佳位置，但ROVT因臨床應用較少，缺少實質性實驗數據，因此不能完全提出理論性依據，與RVA比較RVOT治療方法尚待進一步研究〔3〕。本文擬對比RVA和RVOT不同位置安裝心臟起搏器對慢性房顫合并心力衰竭患者N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及心功能指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年8月至2018年8月經大慶油田總醫院確診為慢性房顫合并心力衰竭的80例患者，依據不同治療方法分為RVOT組和RVA組各40例。排除標準：患有嚴重肝腎功能者及治療時房室異常者。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2方法 術前應用12導聯心電圖監測QRS的形態和寬度，應用彩色超聲多普勒檢查竇性心律左室射血分數(LVEF)、左心室舒張容積(LVEDV)、左心室短軸率(FS)及心臟起搏量(SV)。電極植入：RVA組局部麻醉后對左鎖骨部位進行靜脈穿刺，電極植入時醫護人員應檢查螺旋電極導線，確保在手術過程中螺旋鋼絲可伸出縮回，心房電極固定后監測起搏閥值，并記錄；RVOT組螺旋電極置入右心室，根據QRS波寬、形態及起搏閥值進行電極調整，調試最佳后固定。

1.3靜脈血檢測 采集清晨空腹靜脈血4 ml，檢測hs-CRP、NT-proBNP水平；將檢測hs-CRP的血樣放置普通采血管中采用膠乳凝集法監測，檢測NT-proBNP的血樣加入乙二胺四乙酸抗凝血酶+30 μl抑肽酶采血管中采用放射免疫法檢測。

1.4評價指標 對兩組術前術后的心功能指標及NT-proBNP、hs-CRP進行比較分析，隨訪1年。

1.5統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行正態性檢驗、方差齊性檢驗、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1術前術后QRS比較 1例出現電極脫位及移位等并發癥；術前80例患者QRS波段平均寬度為(102.20±15.00)ms，70例QRS形態正常，10例(12.50%)右束支傳導阻滯，QRS波寬>120 ms。術后RVA組QRS波寬與術前對比增寬幅度為(62.53±23.60)ms，ROVT組術后QRS波寬與術前對比增寬幅度為(32.91±13.62)ms，未出現室內阻滯，見圖1、2，表2。

圖2 RVOT起搏術后QRS

表2 兩組各時間點QRS波時限對比

2.2兩組心功能及血流動力學參數對比 術前兩組LVEF、LVEDF、SV及FS差異無統計學意義(P>0.05)；術后ROVT組LVEF、FS及SV顯著高于RVA組，LVEDV顯著低于RVA組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組心功能及血流動力學參數對比

2.3兩組術后hs-CRP、NT-proBNP水平的比較 治療后兩組心功能不全者程度越高hs-CRP、NT-proBNP水平越高(P<0.05)；RVOT及RVA組在隨訪期間內各指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4、5。

表4 不同心功能患者hs-CRP、NT-proBNP水平

與0級比較：1)P<0.05；與Ⅰ級比較：2)P<0.05

表5 兩組各時間點hs-CRP、NT-proBNP水平對比

3 討 論

臨床治療慢性房顫合并心力衰竭多應用RVA起搏治療，此方法置入電極較為安全，且牢固，但RVA起搏對患者心室激動順序的改變會直接影響hs-CRP、NT-proBNP指標的變化，從而造成舒張功能不全和心室收縮等〔4，5〕。生理性起搏是指人工安裝起搏器與心臟起搏相同，對人體血流動力學影響較小。起搏器安裝部位、起搏方式及電極置入部位均對后期的血流動學造成影響，因此選擇正確心臟節律與起搏器節律極為重要。安裝起搏器后對血流動力學及hs-CRP、NT-proBNP水平的影響已成為諸多學者所研究的方向〔6～9〕。

目前心臟起搏技術因其起搏節律與心臟節律相同，且傳導順序更加接近，已被廣大患者認同〔10，11〕。RVOT起搏螺旋電極固定術與RVA相比QRS波寬術后明顯變窄，且時限明顯縮短，與正常QRS波形相近，此治療方法可使心室激動順序保持相對正?！?2，13〕。本文術后進行1年隨訪，均未發生心肌穿孔、氣胸及血氣胸等并發癥。RVA起搏在固定時會暫時固定在心尖部，然后移動至室間隔中部，而心尖部與室間隔會引發左室壓力、三尖瓣抵抗等急性改變，而RVOT起搏時QRS波寬時限增寬明顯〔14〕。RVOT與RVA起搏均會造成舒張功能不全及收縮功能等影響，但RVOT起搏的影響較RVA小。

本文提示RVOT未能完全達到血流動力學及心功能標準，但RVA起搏對患者的影響更大。hs-CRP指標在臨床各種慢性疾病中均有體現，hs-CRR升高會直接反映出人體非特異性炎癥，hs-CRP指標也可預測慢性心力衰竭〔15〕。本研究證實hs-CRP與NT-proBNP水平可有效反映心力衰竭患者心功能舒張功能是否異常。

綜上，RVOT起搏較RVA更加安全可靠，且對患者心功能及血流動力學影響較小，臨床操作簡單。