不同飲食及運動方案對非酒精性脂肪性肝病患者的影響

汪 濤， 蔣元燁， 王學偉， 曹 勤， 季 光

1 上海中醫藥大學附屬普陀醫院 消化內科， 上海 200062；2 上海中醫藥大學附屬龍華醫院 脾胃病研究所， 上海 200032

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的疾病，疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化和肝細胞癌[1-2]。據統計，全球有10億NAFLD患者[3]，且預計在未來10年NAFLD將成為西方國家最常見的肝臟疾病[4]。有報道顯示，在近20年中，亞洲地區NAFLD 患病率呈現明顯上升趨勢，約為27.4%(95%可信區間：23.3%～31.9%)[5]，中國香港地區為27%，韓國、日本、臺灣地區為15%～45%[6]，在我國NAFLD患病率由2009年的20.0%上升至2013年的20.9%[7]。有分析[8]預測中國NAFLD患者將從2016年的246.33萬增長至2030年的314.58萬，增長幅度高達29.1%。從目前國內外的研究來看，生活方式干預仍然是改善NAFLD的一線療法[9]。本文系統地綜述了不同國家、地區及大量文獻報道的國內外關于NAFLD的飲食及運動方案，旨在使臨床醫生更加全面和深入地認識目前針對NAFLD生活方式的干預措施。

1 飲食與NAFLD

由于不同國家的飲食習慣及食物構成不同，使得目前國內外對于NAFLD的飲食方案無法統一，然而，不同的飲食方案使NAFLD患者體質量減輕、內臟脂肪含量減少、肝臟轉氨酶水平降低的報道屢見不鮮[9-12]。鑒于此，筆者將近年來相關的干預NAFLD的飲食方案列舉(表1)，供讀者學習思考。

1.1 地中海飲食(MD) MD即減少碳水化合物，多食用水果、蔬菜，用不飽和脂肪酸來替代飽和脂肪酸，是目前國外治療NAFLD較為推薦的飲食模式。Rosqvist等[9]發現含不飽和脂肪酸的飲食可以降低血脂中的TC和TG，從而減緩肝臟代謝。Ryan等[10]發現，堅持MD可明顯改善肝臟脂肪變性、增加胰島素敏感性。此外，MD已被證明可以降低心血管疾病和糖尿病的風險。歐洲肝臟、糖尿病及肥胖研究協會推薦NAFLD患者多使用MD模式[18]。值得注意的是，MD雖納入歐洲指南中[18]，但該飲食結構可能與地中海居民生活環境、種族背景、國家文化及宗教信仰有關，是否適合大面積推廣尤其是在我國推廣還有待進一步深入研究。

1.2 得舒飲食(DASH) DASH即富含蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、魚類，強調低鈉及低飽和脂肪攝入，但富含纖維、鉀、鈣、鎂等微量元素。最近的一項研究[11]發現DASH顯著降低了NAFLD患者BMI、TC、LDL水平，DASH中的主要成分如鈣、鎂等微量元素對NAFLD產生了有益影響，但該研究采用食物頻率問卷評估患者膳食攝入量，不排除存在受試者回憶偏差的情況，在某種程度上可能影響數據客觀性和真實性。此外，一項分析[12]發現，DASH可以提高胰島素敏感性。

表1 不同國家推薦的飲食方案

注：MD，地中海飲食；DASH，得舒飲食；LCD，等熱量低碳水化合物高蛋白飲食；LSFD，低游離糖飲食；ω-3PUFA，ω-3多不飽和脂肪酸；HFD，高膳食纖維飲食。

1.3 等熱量低碳水化合物高蛋白飲食(LCD) 越來越多的證據[13]表明腸道微生物與NAFLD的進展有關[19]。近期，Mardinoglu等發現降低碳水化合物可促進腸道微生物向葉酸轉變，而葉酸缺乏會對脂質代謝產生不利的影響[20]。然而Mardinoglu等[13]的研究主要針對肥胖型NAFLD患者，對于瘦人NAFLD患者是否同樣有效，值得商榷。另外，此飲食結構對于以米面為主食的亞洲人種而言，可能較難堅持。

1.4 低游離糖飲食(LSFD) 大量文獻報道果糖與NAFLD之間存在某種聯系。攝入單糖，特別是果糖，可增加動物模型肝臟脂肪含量[21]；流行病學研究[22]表明，經常飲用軟飲料與患NAFLD的風險呈正相關。有學者[14]發現，飲食干預組(8周內的游離糖攝入量低于每日熱量的3%)肝臟脂肪含量、AST水平較正常飲食組明顯下降，表明LSFD顯著改善了青少年NAFLD肝臟脂肪變性和肝臟血清學指標。經查閱文獻，筆者發現，此類飲食大多在青少年中研究偏多，由于快餐的普及及快節奏的生活方式，青少年NAFLD發病率逐年上升。因此，診斷并治療青少年NAFLD顯得尤為重要。LSFD對青少年NAFLD有潛在的好處[14]，然而是否適合中國青少年體質仍需進一步的研究來證實。

1.5 ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA) ω-3和ω-6多不飽和脂肪酸是根據脂肪酸分子甲基端第一雙鍵位置確定的一類脂類。越來越多的臨床證據[23]顯示，血清和肝組織標本中低水平ω-3PUFA是NAFLD患者的共同特征，而高水平ω-3PUFA可改善NAFLD患者的肝臟脂肪、ALT、AST、TG、胰島素抵抗和血糖[15]。但Sanyal等[16]研究顯示，使用ω-3PUFA飲食干預對肝臟炎癥、纖維化程度及肝臟轉氨酶水平均無改善。筆者還進一步發現，不同地域、不同年齡段受試患者，ω-3PUFA飲食對NAFLD患者血清學指標的改善結果亦不同[15-16]。因此，ω-3PUFA飲食是否對NAFLD患者有益，還需更進一步研究。

1.6 高膳食纖維飲食(HFD) HFD同樣被證明可以改善NAFLD。Krawczyk等[17]發現增加膳食纖維可以改善腸道通透性，從而降低肝臟轉氨酶水平。同時也有其他研究[24-25]表明HFD可以改善肝臟脂肪變性。此類飲食長期服用有助于改善心腦血管和腸道菌群等多種益處[17,24-25]，且高膳食纖維大多來源于谷物、水果、蔬菜等[17]，該飲食方案比較符合國人習慣的膳食模式。Chen等[26]研究發現，高膳食纖維通過降低食欲、減緩胃排空來降低全身脂肪含量。但是，該研究主要集中于太原等北方城市，是否適用于南方城市，需要進一步探索。

2 運動與NAFLD

合理、合適的運動對于NAFLD的防治至關重要。運動通過改善線粒體功能，起到減少肝脂肪變性、炎癥、纖維化和全身脂肪的作用，從而促進肝臟脂質代謝，顯著提高肥胖人群的胰島素敏感性[27]。以下匯總近年來文獻報道的干預NAFLD的運動方案，詳見表2。

2.1 運動類型的選擇 關于何種運動類型更有益于NAFLD患者一直廣受爭議。有證據[28]表明，有氧運動與阻力運動均可降低肝臟ALT和AST水平。而Hashida等[29]發現有氧運動相對于阻力運動更有益于降低肝臟轉氨酶及脂肪組織，且有氧活動和阻力訓練可能通過不同的機制改善NAFLD，即有氧運動通過激活各種組織中的脂肪分解，上調過氧化物酶，激活受體γ途徑，從而改變脂肪因子水平來改善NAFLD；而阻力訓練可能通過引起Ⅱ型肌纖維肥大，改變肌細胞因子水平，激活葡萄糖轉運體4來改善NAFLD。有氧運動與阻力運動都可以改善NAFLD的血清學指標，但是肝臟血清學指標僅是肝臟相關疾病的終點性指標，而非過程性指標，有氧運動與阻力運動是否可以在NAFLD的整個疾病發生發展過程中均有益，需要對其過程中的相關指標進行隨訪與檢測，比如代謝產物的變化、蛋白質的變化等，因此需要在未來的運動研究設計中更加關注過程性指標的改變。此外，研究[29]發現，阻力運動可能更適合于心肺功能較差或不能耐受有氧運動的NAFLD患者。

表2 不同國家指南推薦的運動方案

注：AISF，意大利肝病學會；KASL，韓國肝病學會；WGO，世界胃腸病學組織；EASL，歐洲肝病學會；EASD，歐洲糖尿病研究協會；EASO，歐洲肥胖癥研究學會；NASPGHAN，北美小兒胃腸病、肝臟病和營養學會；CMA，中華醫學會肝病學分會；ILTS，國際肝移植協會；“/”表示指南中未明確提及。

2.2 運動時間 對NAFLD有益的最低運動時間尚不明確。有證據[30]表明200～300 min/周運動時間對改善NAFLD癥狀至關重要，最近的一項研究[31]顯示，每周超過250 min的中等至劇烈運動的患者，其肝臟脂肪變性程度明顯低于每周少于250 min中等到劇烈體力活動的患者，而Kwak等[32]發現，每周運動總量500代謝當量，患NAFLD的風險降低34%。因此，盡管運動的最佳時間有待商確，但上述數據表明，運動時間與NAFLD之間有一定的聯系。

2.3 運動強度 一項隨機試驗[33]評估了8周不同強度的有氧運動對肝臟脂肪水平的影響，發現即使低強度運動(每周3 d，每次45 min)，也可以減輕肝臟和內臟脂肪含量。中等強度運動對NAFLD患者有益，但只有高強度運動可以降低患NAFLD的風險[34]。此外，一項對中國人群的研究[35]表明，在男性中，中等強度(每周>684代謝當量)和高強度運動(每周>960代謝當量)與NAFLD風險呈負相關；而在女性中，不同強度的體力活動與NAFLD之間沒有關聯。筆者發現，不同的運動強度帶來的效果也不同[33]，然而，是否性別為影響療效的一大因素，還尚需更多報道支持。此外，還需結合患者自身健康狀況、運動愛好來調整最佳的運動時間。

3 運動聯合飲食方案對NAFLD的影響

3.1 肥胖型NAFLD 對于肥胖型NAFLD，有氧運動聯合LCD可顯著降低患者ALT、AST、LDL、HDL及BMI水平[36]。Kenneally等[37]認為，適當飲食和30～60 min中等強度運動是降低肥胖型NAFLD的有效方法。Golabi等[38]研究顯示，運動干預可使肝臟脂肪減少30.2%，而運動聯合飲食可使肝臟脂肪減少49.8%。Eckard等[39]對56例NAFLD患者進行持續6個月飲食及運動干預，發現低、中脂飲食和適度運動可明顯降低患者6個月后的平均NAFLD活動評分。

3.2 瘦人NAFLD 對于瘦人NAFLD患者，目前最佳的生活方式干預方案仍不明確，同時也缺乏關于瘦人NAFLD患者生活方式干預效果的大樣本數據[40]。Wong[41]等進行的一項研究發現，瘦人NAFLD患者經過3個月飲食及運動干預后，BMI、體質量、血脂、血糖、腰圍顯著下降，表明生活方式干預可能對瘦人NAFLD同樣有效。針對瘦人NAFLD患者生活方式的指導，一方面需要對其發展機制進行探索，另一方面需要進一步行大樣本量、多中心、多人種的深入研究。

4 小結與展望

生活方式的干預是治療NAFLD的主要手段[36-41]，但是運動的強度和飲食中各大營養素的比例尚未統一，亦沒有特定的膳食成分表明與NAFLD的組織學改善有關[29]。在生活方式干預管理方面，只有50%的患者體質量降低7%～10%，而沒有使體質量減輕的運動對肝內脂肪的影響較小。但可以肯定的是，所有運動方案的前提在于患者能夠長期堅持[36-41]。此外，不能忽略重要的客觀因素，如我國人群的飲食結構、飲食文化、身體素質、生活方式等與歐洲或其他國家有較大的差異，因此，國外研究中所報道的有效飲食及運動方案是否同樣適合中國，仍需要在我國進行大樣本的臨床驗證。臨床醫生應充分了解運動和飲食對患者的生理影響，給予不同患者個體化的飲食及運動建議，包括涵蓋運動的類型、運動強度、運動頻率的精準運動方案和涵蓋能量攝入、常量營養素攝入、果糖攝入、膳食纖維攝入的精準飲食方案，并可將其作為價廉、有效且副作用小的治療方案對每一位患者做出個體化的、精準的生活方式指導。只有建立在生活方式干預基礎上的NAFLD個體化綜合治療，才是真正有益于廣大NAFLD患者的治療。