右美托咪定聯合羅哌卡因B超引導下神經阻滯術對胸腔鏡手術患者術后鎮痛的療效觀察

李麗楠，肖淑根，何雪梅，李才順

臨床醫生一般選取硬膜外阻滯、阿片類藥物自控靜脈鎮痛等方式作為胸腔鏡手術常用阻滯方式[1]。在實際使用中肋間神經阻滯及阿片類藥物自控靜脈鎮痛聯用具有鎮痛效果起效迅速，麻醉風險較小，患者術后疼痛感覺輕等優點，可有效促進患者早日康復[2]。目前肋間神經阻滯一般僅單用麻醉藥物，但是其起效時間較短。右美托咪定作為麻醉劑用于神經阻滯，其鎮痛鎮靜效果較好，對血流動力學影響較小，在不抑制呼吸的基礎上抑制交感神經興奮[3]。有研究顯示，麻醉藥物與右美托咪定聯用可有效優化外周神經及椎管內麻醉效果，但其用于胸腔鏡手術中神經阻滯還缺乏相關臨床依據[4-5]。本研究選取在胸腔鏡手術患者B超引導下神經阻滯術中使用右美托咪定聯合羅哌卡因，并觀察了患者術后鎮痛效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準：患者需接受胸腔鏡手術；符合胸腔鏡手術適應證；麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；意識清楚并配合研究中相關操作；患者臨床資料完整。

1.1.2排除標準：心肺肝腎功能存在問題；對本研究中藥物過敏；存在胸腔鏡手術禁忌證；精神障礙不能配合研究；臨床資料不全者。

1.2一般資料 回顧性分析我院2017年5月—2018年5月期間收治120例接受胸腔鏡手術患者臨床資料。依據患者麻醉劑使用不同分為聯合組68例和對照組52例。聯合組采用右美托咪定和羅哌卡因；對照組采用羅哌卡因和生理鹽水。聯合組男37例，女31例；年齡27～62(43.26±5.77)歲；麻醉分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級38例；手術種類：胸膜活檢術19例、縱隔占位切除術22例、肺葉楔形切除術18例、肺大泡切除聯合胸膜固定術9例。對照組男32例，女20例；年齡25～63(43.53±5.64)歲；麻醉分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級28例；手術種類：胸膜活檢術15例、縱隔占位切除術17例、肺葉楔形切除術13例、肺大泡切除聯合胸膜固定術7例。2組年齡、性別、麻醉分級和手術方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 2組均于手術前8 h禁食，術前6 h禁水，患者進入手術室后將靜脈通路打開，嚴密監測其生命體征。術中給予丙泊酚注射液(清遠嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051843)2 mg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20093186)0.9 mg/kg、咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業集團有限公司，國藥準字：H10980025)0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171)0.5 μg/kg作為全身麻醉藥物，誘導后開始進行氣管插管，保證呼吸CO2濃度保持在30～40 mmHg。手術時依據患者情況調整舒芬太尼及丙泊酚等用量保證麻醉效果。手術完成前超聲引導下進行神經阻滯，阻滯部位為胸腔鏡手術三個切口部位及其上下肋骨6個肋間神經，脊柱與肋骨下部交界處。聯合組患者將右美托咪定1.0 μg/kg和0.375%濃度羅哌卡因30 ml注入肋神經；對照組注入0.375%濃度羅哌卡因30 ml，同時注入相同劑量生理鹽水。

1.4觀察指標 ①比較2組患者術后不同時間靜息和活動疼痛視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分和BCS評分。②血清學指標：患者分別于術前、術后8、24、48 h抽取靜脈血離心后取上清液，使用酶聯免疫吸附法測定前列腺素E2(PGE2)、白介素-17(IL-17)、高遷移率簇蛋白(HMGB1)。③并發癥：記錄有無頭昏、嗜睡、瘙癢、血壓過低、心律失常、嘔吐惡心、呼吸困難、深靜脈血栓形成。

1.5評價標準

1.5.1VAS評分[6]：于術后4、8、12、24、48 h在患者靜息和活動狀態時使用VAS進行評價。0分表示患者切口無痛感；1～2分切口偶爾有略微疼痛；3～4分切口經常伴有略微疼痛；5～6分切口偶爾出現明顯疼痛但患者可以忍受；7～8分為切口經常出現明顯疼痛但患者可以忍受；9～10分為切口出現劇烈疼痛且不能忍受。

1.5.2Ramsay評分[6]：于術后4、8、12、24、48 h評價患者鎮靜效果。1分為患者焦躁不安；2分為患者安靜合作；3分為患者困頓嗜睡，對于護士指令有反應；4分患者處于深度睡眠狀態，但是對于眉間刺激仍有迅速反應；5分為患者處于深度睡眠狀態，但是對于眉間刺激仍有遲鈍反應；6分為患者處于深度睡眠狀態，但是對于眉間刺激無反應。

1.5.3BCS評分[6]：用于評價患者舒適度。0分為持續不適感覺；1分為安靜時無不適感，深呼吸或咳嗽時有強烈不適感；2分為安靜時無不適感，深呼吸或咳嗽時有略微不適感；3分深呼吸時無痛感但咳嗽時有不適感；4分咳嗽時沒有不適感。

2 結果

2.1靜息和活動VAS評分比較 聯合組術后4、8、12 h靜息和活動狀態VAS評分均低于對照組(P<0.05)；2組術后24、48 h靜息和活動狀態VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2Ramsay評分和BCS評分比較 聯合組術后4、8、12 h時Ramsay評分和BCS評分均顯著高于對照組(P<0.05)。2組術后24、48 h時Ramsay評分和BCS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組行胸腔鏡手術患者術后不同時間靜息和活動VAS評分比較分)

注：聯合組采用右美托咪定和羅哌卡因；對照組采用羅哌卡因和生理鹽水；VAS為疼痛視覺模擬評分；與對照組比較，aP<0.05

表2 2組行胸腔鏡手術患者術后不同時間Ramsay評分和BCS評分比較分)

注：聯合組采用右美托咪定和羅哌卡因；對照組采用羅哌卡因和生理鹽水；與對照組比較，aP<0.05

2.3術后不同時間血清學指標水平比較 聯合組術后8、24、48 h時PGE2、IL-17、HMGB1水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組行胸腔鏡手術患者不同時間血清學指標水平比較

注：聯合組采用右美托咪定和羅哌卡因；對照組采用羅哌卡因和生理鹽水；PGE2為前列腺素E2，IL-17為白細胞介素-17，HMGB1為高遷移率簇蛋白；與對照組比較，aP<0.05

2.4術后并發癥比較 聯合組術后并發癥發生率為7.69%，對照組術后并發癥發生率為23.08%。聯合組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組行胸腔鏡手術患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

注：聯合組采用右美托咪定和羅哌卡因；對照組采用羅哌卡因和生理鹽水；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

術后疼痛會影響患者的康復進程，患者手術后痛感強烈，會激活全身多種應激反應系統，致使術后并發癥發生率增加[7]。胸腔鏡手術術后痛感比體表手術強烈數倍，術后因疼痛所致不能正常呼吸及咳嗽導致患者出現肺炎、低氧血癥、肺不張及呼吸衰竭等并發癥，所以胸腔鏡手術患者術后需要接受效果較好鎮痛。肋間神經阻滯、硬膜外鎮痛及阿片類麻醉藥物各有其缺點。劉先嶺等[8]認為聯合應用全身麻醉和神經阻滯可減輕患者圍術期疼痛，緩解全身麻醉劑使用對機體抑制作用，促進患者快速康復，證實聯用不同鎮痛方式可以優劣互補，盡量減輕患者疼痛，促進患者康復。

本研究結果顯示，與單用羅哌卡因比較，右美托咪定聯用羅哌卡因在術后12 h內鎮痛效果顯著，患者術后12 h內舒適度較好，與國外Ahmed等[9]研究結果相似。羅哌卡因主要通影響神經細胞鈉離子作用，改變動作電位上升速度，致使患者神經興奮傳導速度變化，從而使細胞興奮以及傳導弱化。右美托咪定作為 α2腎上腺激素受體激動劑可以有效減少腎上腺素分泌同時又可抑制交感神經興奮性，兩者聯用不僅可以優化鎮痛效果，還可以延長阻滯時間，其作用機制可能是右美托咪定可以使血管收縮作用加強，減少患者對麻醉劑吸收[10-14]。術后24 h后麻醉效果減弱可能是由于時間延后，麻醉藥物持續代謝導致其對患者神經阻滯效果減弱，與李碩等[15]研究結果一致。本研究結果顯示，聯合組術后4、8、12 h時Ramsay評分顯著高于對照組，2組患者術后24 h和48 h時Ramsay評分比較差異無統計學意義，提示右美托咪定聯用羅哌卡因較單用羅哌卡因可以更好發揮神經興奮抑制作用，至24 h右美托咪定藥效消失。

手術作為侵入性手段會引起機體出現一系列應激炎癥反應，其可以使用血清疼痛血指標來進一步評估。PEG2與感覺神經興奮性敏感度關系密切，可以有效下調神經興奮閾值，其合成釋放與患者疼痛感覺關系密切[16]。IL-17和HMGB1為最新發現炎癥因子，均可參與多種炎癥反應和細胞損傷過程[17]。PGE2、IL-17、HMGB1為在一定程度上可以有效反映由于疼痛所致應激程度，其水平越高反映患者機體應激程度越激烈。本研究中聯合組患者術后8、24、48 h時PGE2、IL-17、HMGB1等血清學指標水平顯著低于對照組，說明聯合組神經阻滯鎮痛效果較好，與應澤華等[18]學者研究結果一致。既往文獻報道示，使用右美托咪定在其劑量達至0.75 μg/kg時其阻滯效果達至最佳，但是會出現用藥所致血壓過低及竇性心律過慢等并發癥[19-20]。但本研究中對患者術后并發癥調查結果顯示，聯合組并發癥發生率顯著低于對照組，表明兩種麻醉劑聯用可以有效降低術后并發癥發生，與楊旭剛和馮昌盛[21]研究結論一致。

綜上所述，B超引導下胸腔鏡手術時神經阻滯聯用右美托咪定和羅哌卡因鎮痛及鎮靜效果較好，患者舒適度高，能抑制疼痛所致炎癥應激反應，術后并發癥發生較少，是一種值得推廣神經阻滯方式。