康復新液、地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合對活動期潰瘍性結腸炎療效及對IL-23、IL-17、氧自由基、腸道菌群的改善作用

吳美玉，黃永德 ，陳建興，游海梅，林 藝，鄭媛媛，曾清芳

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種臨床常見的結直腸慢性非特異性炎性疾病，其病變一般局限于黏膜及黏膜下層，嚴重危害患者的生活質量。由于UC發病原因尚未完全明確，可能與遺傳、免疫、環境及感染等因素有關，疾病病程較長，且復發率高[1]，因此臨床尚未發現特效藥物。國內外多項研究認為，活動期UC發病機制可能是腸道黏膜對腔內細菌的免疫功能出現障礙，進而導致致炎細胞因子分泌增多[2]。目前，臨床治療原則是控制疾病急性發作、緩解病情及降低復發率，治療方法包括氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、神經免疫調控劑、免疫抑制劑及微生物制劑治療等[3]。

美沙拉嗪作為一種新型氨基水楊酸類治療藥物，因其藥物作用快速等優勢逐漸成為臨床一線治療UC藥物，但單一用藥療效欠佳，部分患者仍無法獲益。近年來，中藥制劑、微生物制劑等作為輔助治療用藥，在治療UC方面也取得了較大的進展，多項研究對美沙拉嗪聯合康復新液、地衣芽孢桿菌等進行探析[4]，但少見康復新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合治療的研究。本次回顧性分析了84例活動期UC患者臨床資料，以期進一步明確康復新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合治療的作用機制與改善效果。現報告如下。

1 資料及方法

1.1納入標準 所有患者均符合2012年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組中《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[5]有關活動期UC的診斷標準；所有患者經結腸內鏡檢查顯示腸黏膜輕度水腫、充血，未發現糜爛和假性息肉，可確診為輕、中度UC患者；根據改良Mayo活動評分標準，評分為3～10分輕度或中度活動的患者；所有患者及其家屬知情了解，并簽署同意書。

1.2排除標準 重度UC患者或發生并發癥的患者；合并細菌性痢疾、腸易激綜合征、腸結核以及克羅恩病等腸道疾病的患者；合并惡性腸道腫瘤的患者；30 d內使用過糖皮質激素、免疫調節劑、抗菌藥物及其他氨基水楊酸制劑治療的患者；既往有胃腸道切除手術史的患者，灌腸治療禁忌證的患者；對本次研究用藥過敏的患者。

1.3一般資料 選取我院2016年1月—2019年1月收治的84例活動期UC的患者為研究對象，年齡18～60(42.38±5.52)歲；男55例，女29例；病程4個月～5年(27.25±4.71)。所有患者均有不同程度的腹痛、腹瀉以及黏液膿血便等臨床表現。其中直腸、乙狀結腸病變52例，左半結腸受累32例，根據UC病情程度劃分輕度54例，中度30例。按照治療方式不同將UC患者分為觀察組和對照組，每組42例。2組患者年齡、性別、病程、癥狀及疾病分期等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理會批準同意。

表1 2組潰瘍性結腸炎患者一般資料比較

注：對照組給予康復新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對照組基礎上加用美沙拉嗪

1.4方法 2組均給予常規治療，包括營養支持、糾正患者水電解質及酸堿平衡紊亂、補液等。對照組給予康復新液(湖南科倫制藥有限公司生產，國藥準字：Z43020995)與地衣芽孢桿菌活菌膠囊(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產，國藥準字：201508110)：康復新液50 ml加入生理鹽水150 ml中，充分稀釋混合后加溫至38℃，囑患者取膝胸位，用軟墊以墊高臀部，將灌腸管置入肛門10～15 cm處，灌腸后保留20～30 min，每晚1次，連續治療30 d；地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5 g，口服，3/d，連續治療30 d。觀察組在對照組基礎上加用美沙拉嗪(葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司生產，國藥準字：H19980148)2片，口服，3/d，連續治療30 d。

1.5檢測指標及方法

1.5.1血清學檢查：所有患者均于治療前、后的清晨空腹抽取外周肘部靜脈血10 ml，以3000 r/min進行高速離心15 min后，分離上清液，置于-80℃冰箱環境下冷凍保存以待檢。取一份上清液采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-17(IL-17)、白介素-23(IL-23)的水平。另取一份上清液采用酶聯免疫吸附法檢測血清中氧自由基水平，包括超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化脂質(LPO)。以硝酸還原酶法檢測血清中一氧化氮(NO)水平。

1.5.2腸道菌群檢測：2組均于治療前、后取患者無菌新鮮大便約0.50 g以檢測其腸道菌群，對糞便標本進行稀釋，分別稀釋至1×10-9、1×10-7、1×10-5、1×10-3、1×10-1濃度，各留取0.50 ml，再依次接種于雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌及糞腸球菌各培養基中進行培養，結果中菌落數以其對數表達。

1.6臨床療效 根據2007年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組[6]中UC相關療效評價標準進行劃分，腸鏡效果評價依據Barons分級標準[7]進行評估:①治愈為患者臨床癥狀、體征完全消失，經結腸鏡檢顯示腸內糜爛消失、潰瘍愈合，腸黏膜大致恢復正常，且大便常規陰性。②有效為患者基本癥狀消失，經結腸鏡檢結果腸黏膜輕度炎癥、假息肉形成，且大便常規陰性。③無效為患者臨床癥狀及結腸鏡檢結果無明顯好轉或惡化。臨床總有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。

1.7隨訪 所有患者隨訪6個月，觀察并記錄2組患者不良反應發生和復發情況。復發率=復發例數/治愈例數×100%；不良反應發生率=不良反應例數/總例數×100%。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為97.62%，對照組臨床總有效率為85.71%。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組潰瘍性結腸炎患者臨床療效比較[例(%)]

注：對照組給予康復新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對照組基礎上加用美沙拉嗪；與對照組比較，aP<0.05

2.2炎性因子變化情況比較 2組治療前TNF-α、hs-CRP、IL-23、IL-17水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-23、IL-17水平低于治療前，且觀察組上述指標低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組潰瘍性結腸炎患者炎性因子水平比較

注：對照組給予康復新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對照組基礎上加用美沙拉嗪；TNF-α為腫瘤壞死因子-α，hs-CRP為超敏C反應蛋白，IL-23為白介素-23，IL-17為白介素-17；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3氧化應激水平比較 2組治療前SOD、LPO、NO水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組治療后的SOD水平增高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；2組治療后的LPO、NO水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組潰瘍性結腸炎患者氧化應激水平比較

注：對照組給予康復新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對照組基礎上加用美沙拉嗪；SOD為超氧化物歧化酶，LPO為過氧化脂質，NO為一氧化氮；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4腸道菌群情況比較 2組治療前腸道菌群情況比較差異無統計意義(P>0.05)；與治療前相比，2組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌顯著增高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；2組治療后大腸桿菌、糞腸球菌低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組潰瘍性結腸炎患者腸道菌群情況比較

注：對照組給予康復新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對照組基礎上加用美沙拉嗪；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.5不良反應比較 2組不良反應情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組潰瘍性結腸炎不良反應發生率比較[例(%)]

注：對照組給予康復新液與地衣芽孢桿菌活菌膠囊，觀察組在對照組基礎上加用美沙拉嗪

2.6復發情況比較 隨訪6個月后，觀察組患者復發率為10.53%(5/42)，對照組患者復發率為33.33%(14/42)。觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

文獻報道,目前UC發病人數增長約10倍，病情反復發作，嚴重惡化時可進展成癌癥，難以治愈。絕大多數UC患者可能是易受細菌感染作用，導致其體內異常免疫反應被激活，進而致使黏附分子、炎性細胞等釋放過量炎癥介質，同時患者體內抑炎因子水平明顯降低，最終可累及結腸或直腸黏膜彌散性炎癥及潰瘍。經相關病理學研究顯示，活動期UC患者的結腸或直腸黏膜固有層存在大量中性粒細胞、淋巴細胞及嗜酸性粒細胞等的浸潤[9]。

UC治療方式多樣化，陳瑄瑄等[10]研究發現，美沙拉嗪治療復發率及不良反應發生率顯著低于柳氮磺胺吡啶，逐漸取代柳氮磺胺吡啶成為臨床UC治療的首選藥物。部分患者經美沙拉嗪單一用藥治療后仍無法達到臨床緩解，需聯合不良反應較大的糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療。本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，這說明了康復新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合治療效果顯著優于康復新液與地衣芽孢桿菌聯合治療，可顯著抑制腸道炎癥反應，并在改善其腸道微生態環境同時，有效修復腸道黏膜屏障損傷。

UC發病機制較為復雜，其中IL-23/IL-17炎癥軸與疾病的發生、發展密切相關[11]，活動期UC患者的血漿及腸黏膜組織中IL-23、IL-17的表達水平顯著高于正常健康人水平，此外該炎癥軸的表達水平與病情的嚴重程度存在緊密聯系，UC患者病理分級越高，其IL-23、IL-17炎癥軸表達水平越高。本次研究顯示，2組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-23、IL-17水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組，這說明康復新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合治療改善效果更為顯著，調節抗炎因子與促炎因子間平衡，進而減輕活動期患者的臨床癥狀與體征。相關文獻稱IL-17作為促炎細胞因子，高表達水平下可誘發炎癥級聯反應，嚴重狀態下破壞腸黏膜屏障，從而導致腸上皮細胞受到損傷，誘導腸道局部潰瘍病變，同時IL-23會與特異性受體結合，促進輔助T細胞增殖、分化后，大量分泌IL-17會加重UC患者腸道炎性反應[12]。

本研究結果顯示，2組治療后SOD、LPO、NO水平均較治療前改善，且治療后觀察組SOD顯著高于對照組，LPO和NO顯著低于對照組，以上可證實康復新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合治療活動期UC患者，可抑制其腸道炎癥細胞功能，明顯緩解腸道氧化應激損傷，清除羥基等多種氧自由基以有效控制腸道炎癥反應[13]，最終緩解或治愈患者病情。這是因為聯合治療中三種藥物均可通過不同作用機制來抑制炎癥，協同增強UC患者的清除氧自由基的能力，同時升高單核巨噬細胞、淋巴細胞以及血清溶菌酶的活性，提高SOD水平，并降低NO、LPO水平，進而減輕腸道氧自由基損傷。

絕大多數活動期UC患者常伴有腸道菌群的改變，相較于正常健康人腸道內菌群，UC患者腸道促炎菌群明顯增加，而抗炎菌群出現一定程度減少,最終導致腸道菌群紊亂[14-16]。本研究結果顯示，治療后觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌數高于對照組，而大腸桿菌、糞腸球菌低于對照組，但2組間比較差異無統計學意義，這與譚悅[17]研究結論相近。

本研究結果顯示，2組患者均出現不同程度的惡心、腹脹等、胃腸道反應及頭暈等不良反應情況，比較無統計學差異，且無嚴重不良反應，而觀察組復發率顯著低于對照組，這提示康復新液與地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合治療實一種安全有效的聯合治療手段，與文獻報道一致[18]，其并未增加治療的風險，同時有效促進腸道黏膜愈合，療效顯著且穩定。

綜上所述，康復新液、地衣芽孢桿菌及美沙拉嗪聯合治療輕中度活動期UC具有顯著臨床效果，可有效減輕患者炎癥反應，增強機體清除氧自由基能力，并調節腸道菌群結構，安全性高，不良反應輕微。