53家醫療機構醫院感染控制管理的共性問題及對策

遲東英

作者單位：110005 沈陽，遼寧省衛生健康服務中心

為掌握我省醫療機構感染防控現狀，查找主要問題，遼寧省衛生健康服務中心于2019年6月19—26日組織專家組，分別對全省22家省屬醫療機構及31家市屬醫療機構(14個市每個市隨機抽取2～3家醫療機構)進行了全面的感染防控排查。現對醫院感染組織管理與培訓、醫院感染控制、手衛生管理、消毒隔離和安全注射、醫務人員職業防護、一次性使用醫療用品管理、醫療廢物處理、醫用織物洗滌消毒、重點部位感染防控、重點科室醫院感染存在的問題進行總結，并針對問題提出對策。

1 醫院感染防控中存在的共性問題

1.1 醫院感染組織管理與制度建設 各醫院均有醫院感染管理委員會成立的文件，但未真正按要求召開例會。會議記錄不能表明會議討論解決的具體醫院感染管理問題，存在形式化，甚至應付檢查的現象，無法達到委員會會議的作用和目的，未體現相關部門溝通反饋內容。共同推進感染防控的部門計劃及相關舉措甚少，對于目前高度關注的多重耐藥、三管監測等高風險醫療活動無多部門聯合的質量管控，與感染相關的醫療安全內涵建設缺失。年度工作計劃及總結內容不具體，不能體現質量持續改進。

大部分醫院未獨立設置醫院感染管理科，或兼職疾病預防控制科，或兼職應急辦公室，或兼職醫務科；醫院感染科人員數量配置不足，不能達到250床配置1名專職人員的要求；部分醫院感染科定位不準確，人員結構不合理，將醫院感染科劃定為機關管理科室，醫院感染科護士人數少，人員年齡偏大，醫療、檢驗、公共衛生等相關專業缺少或缺失，不利于“以醫生為導向精準感控”的實施，不能滿足開展工作的需要。臨床醫院感染管理小組形同虛設，兼職人員無待遇，不能很好完成醫院感染防控兼職人員的職責。見表1。

部分醫院制定的院級醫院感染管理制度不能參照國家新下發的醫院感染管理相關規范及指南進行及時修訂，沒有注明修訂的日期及引用文件等內容。臨床科室沒有結合本科室實際的醫院感染防控工作制度。醫院感染管理制度、操作規程修訂不及時，未覆蓋醫療機構所有診療操作，操作規程有待完善。醫療機構均無醫院感染防控專兼職人員職業發展路徑和晉級、評先、績效等激勵機制。

1.2 醫院感染培訓 各醫療機構內部培訓多由感控部門組織和實施，全員培訓良好，但針對不同科室開展的專項培訓少，即使開展，因醫療、護理等管理部門參與度低，覆蓋面不夠，培訓效果不落地，醫務人員不掌握培訓內容，對標準預防和隔離等院感基本知識不掌握，不能有效落實院感的控制措施，感控培訓情況和考核結果未實現檔案化管理，未實現與職工個人晉級、績效、評先評優掛鉤。大部分醫院院感專職人員(科員)未參加專門的醫院感染崗前培訓及繼續教育培訓，醫院感染管理的基本知識與技能達不到《醫院感染管理專業人員培訓指南ST525-2016》的要求，不能完成醫院感染管理的基本工作。科室醫院感染培訓內容未針對不同崗位特點設定，培訓對象未覆蓋全體醫務人員，培訓效果考核不完善。

1.3 手衛生管理 重點科室手衛生設備、設施不足，洗手池周圍雜物多，重點科室非觸手式水龍頭配置尚不能做到100%，干手設施配備不足或缺失。非醫療人員，如管理人員、藥劑師、收費員、保潔員等對七步洗手法掌握欠佳。手衛生依從性的監督工作欠規范，依從率過高不符合實際，記錄數據遠遠高于目前國內報道的最好水平，且無定期通報，無針對性整改措施，不能體現持續改進。

1.4 風險評估 僅少數醫療機構開展風險因素評估，大多數醫療機構不能達到“明確機構主要風險因素和優先干預次序并根據評估結果合理設定或調整干預目標和策略”的要求；對于侵入性操作，如內鏡等，均未開展病例感染風險的系統追蹤，無法獲知此類操作后的感染發生情況；CT下穿刺、超聲下穿刺、中醫針刀、埋線等新技術的開展，均無開展前的風險評估及開展后系統追蹤。

1.5 醫院廢物管理 醫療機構均建立了醫療廢物管理委員會，有管理制度和應急預案，但有部分醫院未進行演練。醫療廢物分類收集較好，但有部分醫療機構醫用袋子挽口未做到封口緊實嚴密，標簽未系或粘貼于封口處，建議用一次性扎帶進行封口，成本低且封口嚴密。標簽應貼在封口處，防止醫療廢物丟失。個別醫療機構銳器盒使用不規范，存在存放其他廢物的現象。個別醫療機構六項登記信息不全，科室與轉運人員交接記錄與實際不符。

表1 不同級別醫療機構感染管理科設置及人員情況[例(%)]

1.6 一次性物品管理 本次檢查現場查看的末梢血采血針，多為裸露存放在無菌物品抽屜內，無任何標識，因此建議醫院與廠家協商，采購合格的一次性用品。在一次性醫療用品證件的管理上醫院感染管理科基本上無管理權，未進行審核，有部分醫院只對消毒器械進行審核。現場檢查無一次性醫療用品的復用現象，一次性醫療用品用后及時正確處理。

2 值得借鑒的做法

醫療機構應按照《醫院感染管理辦法》《醫院感染暴發報告及處置管理規范》等規范性文件，完善組織建設，制定醫院感染防控的相關制度，加強管理體系建設；同時要夯實基礎，加強對臨床醫師的醫院感染防控基礎知識培訓。依據《醫務人員手衛生規范》等感染防控標準，要對全員培訓手衛生。加強醫院感染防控的質控管理，加強醫院感染監測力度，加強網絡建設，來進一步改善醫院感染監測的手段，提高監測的時效性和準確性[1]。

3 改進策略

針對上述問題，我省各級行政管理部門及醫療機構，都應該按照國家制定的管理政策來規范醫療機構的醫院感染管理[2]。一方面，政府層面和醫療機構層面對感染防控的經費投入要增加，同時加強醫療機構人員隊伍建設，增加設備設施配置，轉變部分醫療機構以控制成本和支出為由，擠占、削減感染控制費用，影響感染防控工作有效開展的現象；另一方面，落實對規章制度和防控措施的執行，提高醫療機構存在的感染風險和管理隱患意識，提升整體能力水平，以及加強各相關學科的協作發展。加強手衛生培訓力度，手衛生是目前國際公認的預防醫院感染最簡單、最有效、最經濟的方法，國內外多年研究結果一致認為手衛生對防止醫院感染十分重要[3-4]。加大院感監測力度，提高監測的手段。

醫院感控工作將是一個長期且艱苦的過程，各級衛生行政部門的監管能力應當順應新要求不斷提高，采取有效措施，消除醫療安全隱患，防范化解重大風險，以高度負責任的態度為人民群眾提供高質量的醫療服務。

各級醫療機構要避免形式化的感控管理，要將組織管理和制度落到實處，按照文件要求合理配備獨立的醫院感染管理部門，增加醫院感染科人員數量配置。及時按照國家最新的指南和規范修訂醫療機構的醫院感染管理制度和要求。加強醫院感染的培訓工作，針對不同科室要開展專項培訓，提高醫護人員的參與度，培訓后要定期考核，強化醫院感染知識，加強醫院感染培訓檔案管理，實現每名醫院的工作人員的感控考核與個人晉級、績效、評先評優掛鉤。醫療機構要加強感控的信息化管理，實現感染病例預警、分析、反饋，通過信息化實現實時監測，及時統計匯總，認真分析監測的數據，有效反饋給臨床。醫療機構還要定期對感染突發事件進行演練，加強各類人員對醫院感染的意識，提高醫護人員對感控的敏感意識和發現暴發后的報告意識和處置能力。

要從根本上解決院感問題，必須避免感染控制的形式化，盡快提高院感專業人員的綜合能力，讓院感控制措施為臨床所接受，讓醫院感染人員和醫務人員互幫互贏，將醫院感染監控的每一項措施落到實處，才能防患于未然，保證醫療安全。

4 小結

感染排查工作要形成全院的頂層安排、統一部署、上下聯動、多部門協調的醫院感染管理新格局，要實現從以往的專業醫院感染管理為主向全員參與、技術和管理并重的感染綜合防控為主的醫院感染防控模式的轉變。