封閉式負壓引流技術在哺乳期乳腺膿腫治療中的應用體會

丁潔 岳翔 王海霞 張建軍

（新疆維吾爾自治區婦幼保健院 新疆 烏魯木齊 830001）

急性乳腺炎是哺乳期最為常見的疾病之一，如處理不及時或處理不當則乳腺膿腫極易形成，乳腺膿腫一旦形成，常需手術切開排膿，傳統引流方法雖有較好引流效果，但具有切口大、術區需頻繁換藥、治療時疼痛明顯、病程長、多需終止授乳等缺點。為克服上述缺點、取得最佳治療效果，選擇我院收治的哺乳期乳腺膿腫患者，分為負壓組和常規組，分別進行了VAC[1]與傳統切開引流治療，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月－2018 年6 月我院收治的481 例乳腺膿腫患者為研究對象，均為哺乳期女性，年齡21 ～43 歲，平均年齡 30.10±5.62 歲。膿腫最大11.0×8.0×5.0cm，膿腫最小2.2×1.8×1.5cm。單房膿腫者296 例，多房膿腫185 例。按入院順序分為封閉式負壓引流組（264 例，簡稱負壓組）和傳統手術切開引流組（217 例，簡稱傳統組）。兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：全部病例均為哺乳期女性，術前依據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、乳腺超聲檢查、細針穿刺等手段明確診斷乳腺膿腫者；膿腫最大直徑＞2cm。

排除標準：非哺乳期乳腺炎性疾病患者；哺乳期乳腺膿腫合并乳腺惡性腫瘤患者；伴有嚴重肝、腎功能損害、血糖異常患者。

1.2 方法

1.2.1 負壓組 患者術前在超聲引導下體表標注膿腔大小、形態，并標記最佳引流點。患者取仰臥位，常規術區消毒、鋪巾，施靜脈全身麻醉。于術前標記最佳引流點取1 ～2cm 放射狀或弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，用彎鉗鈍性分離入膿腔引出膿液及壞死組織，再用彎鉗或手指深入膿腔，將膿隔充分打開，使其相互貫通，以生理鹽水沖凈膿腔，沿膿腔走形，在膿腔低位處置一根多孔乳膠管，用絲線全層縫合皮膚切口并固定乳膠管，并用注射器經乳膠管沖洗膿腔，檢查乳膠管通暢情況及密閉性，乳膠管遠端連接一次性負壓引流器，以無菌敷料包扎切口。術后每日更換一次性負壓引流器，2 ～3 日更換術區敷料一次。術后第7 日拔除乳膠管，以生理鹽水紗條淺置殘腔引流，隔日術區換藥直至切口愈合。

1.2.2 傳統組 患者術前準備及麻醉方式同上。切口一般選擇在乳腺膿腫中央區波動最為明顯處，取放射狀或弧形切口，切口長度依據膿腫大小而定，遵循通暢引流原則，必要時行對口引流。逐層進入膿腔，擴創排膿、清潔膿腔同上，后予以生理鹽水紗條或油紗條等填塞膿腫殘腔。術后每日術區換藥，直至術區組織水腫消失、新鮮肉芽組織生長良好，再隔日術區換藥直至切口愈合。

1.3 術后處理

如患者出現發熱等全身臨床癥狀，需根據病情給予抗生素抗感染治療及解熱鎮痛對癥治療。囑患者暫緩授乳，定時排空雙乳、避免乳汁淤積，保持術區清潔。

1.4 觀察指標

①兩組患者術后換藥時疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue Pain scales，VAS）：0 分無痛；1 ～ 3 分，輕微疼痛、疼痛不明顯（輕度）；4 ～6 分，疼痛明顯、尚能忍受（中度）；7～10 分，疼痛劇烈，難以忍受（重度）；②術后換藥次數；③膿腔愈合時間：手術治療次日起至最后一次換藥的天數；④切口長度；⑤術后3日血象恢復正常情況；⑥乳漏發生情況；⑦繼續授乳情況。

1.5 統計學方法

2.結果

兩組術后3 日血象恢復正常情況無顯著差異（P＞0.05）。負壓組在疼痛評分、換藥次數、膿腔愈合時間、切口長度、乳漏發生情況、繼續授乳情況明顯優于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1 和表2。

表1 兩組不同引流方式各項指標的比較（±s）

表1 兩組不同引流方式各項指標的比較（±s）

類別 負壓組 常規組 t P疼痛評分（分） 3.11±1.04 6.26±1.45 27.605 0.000換藥次數（次） 8.73±1.43 12.47±2.94 18.153 0.000膿腔愈合時間（d） 18.34±2.03 23.24±4.30 16.361 0.00切口長度（cm） 1.46±0.37 3.46±0.65 42.005 0.000

表2 兩組不同引流方式各項指標的比較（例）

3.討論

VAC 是一種新型促進創面愈合的治療方法，已在各創面感染和軟組織缺損中得到應用[2]。由于傳統膿腫切開引流方法需不斷清除膿腔滲液、更換引流條，故換藥較為頻繁，換藥時刺激創面不僅會引起患者劇烈疼痛，還會制約肉芽組織生長，使得病程延長。傳統手術術區換藥時紗條常與創面粘連，毛細血管、乳腺導管及乳腺腺泡裸露，換藥時紗條牽拉、撕扯粘連組織，更易發生組織出血，增加乳漏發生概率。VAC 能夠及時有效地清除滲液，減輕創面水腫，改善組織血供，抑制細菌繁殖，加快肉芽組織生長和再上皮化速度，縮短創面愈合時間[3]。由于VAC 術后膿腫殘腔內呈負壓密閉狀態，組織間貼合緊密，即使有破損毛細血管及腺管、腺泡，也可因組織間相互粘連、擠壓減少出血及乳漏發生的概率。

本研究中VAC 技術治療哺乳期乳腺膿腫能夠克服傳統手術的缺點，負壓組在疼痛評分、換藥次數、膿腔愈合時間、切口長度、乳漏發生率、繼續授乳情況明顯優于常規組，充分體現了微創外科的優越性。但是由于VAC 技術應用于哺乳期乳腺膿腫治療的時間不長，尚無相關操作的規范與指南，操作時要注意以下幾點。

（1）手術禁忌癥：①絕對手術禁忌癥：凝血功能障礙、有出血傾向者；嚴重心、腦血管疾病、呼吸系統疾病不能耐受手術或麻醉者；炎癥侵犯皮膚明顯，已較大面積破潰者。②相對手術禁忌癥：膿腫呈多灶性、散在分布者；膿腔內壞死物較多，易造成引流不暢者；既往乳腺行假體植入術者；患精神疾病且病情尚未穩定或具有心理障礙者。（2）術前準備：術前超聲引導下體表標注膿腔形態、大小、范圍及切口部位。封閉式負壓引流乳腺膿腫宜在膿腫低位處作切口選擇，而非膿腫中央波動最為明顯處，即使經驗豐富的乳腺專科醫生也不易通過觸診掌握膿腔邊緣情況，另外術前超聲檢查有利于發現有無其它孤立膿腫，還可以了解膿腔內膿液稠厚情況、引流量、壞死物多寡等，便于手術方案的制定。（3）切口部位選擇：根據膿腫形態、范圍，設計引流管走形，盡可能選擇患者在立位及平臥位時均為低位處作為最佳引流點，且盡可能選擇離乳頭乳暈區較遠部位做切口，以便減少對授乳的影響。膿腔較大時，可酌情選擇兩個引流點。（4）切口長度：切口不宜過大，約1.0 ～2.0cm，可容納引流管或小指通過即可。如膿腔較規則，彎鉗入膿腔輕柔鈍性分離膿隔即可，如膿腔欠規則，宜手指入內擴創引流。（5）術中清創注意事項：術中應盡可能取凈膿液及壞死物，但應避免將膿腔內脈管樣組織離斷扯出，膿腔內脈管樣組織一般為乳腺導管或血管，較腺泡等組織柔韌，不易遭炎癥侵襲而受損，如過度追求清創徹底，則極易造成乳漏或出血。（6）引流管要求：引流管宜選擇具備柔韌特性的乳膠管，管徑不宜過大或過小，筆者比較了不同內徑的乳膠管作引流，以內徑8.7mm 為宜，乳膠管近心端裁剪為魚口狀，避免吸附組織，引流側孔應開口于不同方向，側孔數目依膿腔大小而定，離切口最近側孔距皮下組織距離以≥0.5cm 為宜，避免不慎牽拉后漏氣。關閉切口后應以20ml 注射器取生理鹽水反復抽吸沖洗膿腔并檢查乳膠管通暢情況及密閉性。（7）術后注意事項 定時檢查引流情況，保持引流通暢，并使膿腔內呈持續負壓狀態；2 ～3 天更換術區敷料一次，保持術區清潔；引流管拔除時間以術后≥7 天為宜，拔除引流管后殘腔內淺置紗條，隔日術區換藥一次直至切口愈合，如引流管堵塞至引流不暢則需及時拔除引流管；避免乳汁淤積，定時排空雙乳；進食清淡、富營養、易消化食物，不宜過度補充湯水，避免辛辣、刺激飲食。

VAC 應用于哺乳期乳腺膿腫的外科治療具有諸多優點，符合當代女性對現代醫學的期盼與要求，對提高我國母乳喂養率十分有益，且該術式操作簡單，在經濟欠發達、醫療資源匱乏地區及基層醫療機構同樣便于開展，應用價值較高。