重癥超聲在重癥監護病房臨床教學中的應用

張春 孫博睿 張靖垚 林婷 劉司南 王瑞濤 王錚 劉昌 （通訊作者）

（1 西安交通大學第一附屬醫院外科ICU 陜西 西安 710061）

（2 西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科 陜西 西安 710061）

（3 西安交通大學第一附屬醫院麻醉科 陜西 西安 710061）

重癥超聲被稱為看的見的聽診器，具備床旁、實時、無創等優點，已廣泛應用于危急重癥的診斷、評估及治療中[1]。近年來，中國重癥超聲研究組（CCUSG）在全國多個城市進行了多次講座及培訓，培養了重癥醫生的超聲技術及臨床思維能力，提高了危重癥的診治水平，促進了重癥醫學的發展[2]。西安交通大學第一附屬醫院外科ICU 經過6 年的發展已成為西北地區外科危重癥救治醫療中心，承擔心、肺、肝各類移植術后圍術期管理以及各類外科危急重癥的救治。重癥超聲檢查自2015 年開始實施以來已成為目前科室常規檢查評估的手段，應用后顯著提高了疾病的診治水平，達到快速篩查疾病、準確評估病情、動態監測治療的效果。臨床醫學生是祖國未來醫療事業的中堅力量，無論畢業后從事何種專業，都需要重癥醫學科的輪轉和學習，接受危急重癥搶救的系統培訓，掌握危急重癥的救治，因此臨床技能及臨床思維的培訓有助于臨床工作綜合能力的提升。傳統教學模式在重癥臨床教學中已進行多年，因重癥醫學理論知識繁冗，涉及多系統多器官，識別處理及監測均較復雜，學生學習難度高，臨床見習實習中反饋滿意度低，因此創新教學模式，將重癥超聲融入傳統教學模式中，對自2018 月6 月1 日至2019 年4 月30 日于我院外科ICU 輪轉學員進行創新模式下的臨床教學，評價其臨床教學效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月1－2019 年4 月西安交通大學第一附屬醫院外科ICU 輪轉規培學員為對象，分為研究組（n=25）和對照組（n=25）。研究組采用在傳統的教學模式基礎上，增加每日重癥超聲查房，針對典型病例進行重癥超聲導向下分析、處理及評估，同時對于新接診患者常規進行重癥超聲篩查；對照組采用傳統的教學模式。

1.2 方法

1.2.1 重癥超聲檢查內容 主要包括血流動力學評估（容量狀態、容量反應性、心功能）、肺超檢查（滲出、積液、不張、栓塞、氣胸）、肝臟血流灌注、腎臟灌注評估、胸腹水檢查以及肝移植術后重要血管，目前我科所有醫療組長均取得CCUSG 培訓認證合格證書，具體操作遵循重癥超聲臨床應用技術規范[3]。

1.2.2 重癥超聲快速流程應用 具體流程包括針對休克的快速超聲評估（RUSH）流程，針對呼吸困難原因的床旁肺部超聲檢查（BLUE）流程、目標導向經胸心臟超聲評估（FATE）流程以及針對腹腔出血目標導向超聲評估（FAST）流程[4]。

1.2.3 重癥超聲教學過程實施 典型病例重癥超聲查房：采用匯報病例—重癥超聲檢查—分析檢查結果—制定治療方案這一流程進行，同時在重癥超聲檢查完成后進行圖像提取，在每周四理論授課中對留取的圖像進行綜合分析總結，采取理論與實踐授課相結合的模式。

新入患者重癥超聲檢查：新入患者接診后立即進行床旁重癥超聲檢查，完成血流動力學評估、肺超檢查、肝臟血流灌注、腎臟灌注評估、胸腹水檢查等，檢查后制定治療方案。

危重患者重癥超聲導向下治療：針對典型病例，采用重癥超聲檢查—分析檢查結果—制定治療方案—重癥超聲檢查，遵循監測與治療同步化，及時調整治療，精準評估治療效果。

1.3 教學效果評價

包括教學滿意度及成績考核兩方面。教學滿意度評估主要通過對兩組學生進行問卷形式調研，內容包括：學習興趣、理論理解、知識點掌握、記憶效果、臨床處理五方面內容，通過學生反饋的實際情況評估教學滿意程度，評估包括滿意及不滿意兩個檔次，成績考核主要包括理論考核及實際操作考核，理論考核包括危重癥的診斷、臨床表現、處理原則；實際操作考核包括常規操作（中心靜脈置管、氣管插管、大口徑透析導管、有創動脈留置）以及重癥超聲檢查，同時采用看圖答題的模式進行知識點考核。理論考試采用試卷模式評分，實際操作考核由醫療組長進行現場考核打分。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS18.0 統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 重癥超聲檢查結果分析

共行床旁重癥超聲檢查126 例次，其中男性73 例次，女性53 例次，年齡22 ～85 歲（61±23 歲）。病例診斷包括：膿毒癥、膿毒性休克、重癥急性胰腺炎、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、肝移植術后、肺移植術后等，其中判斷容量狀態及容量反應性進行檢查78 例次（容量過負荷24 例次，容量不足41 例次，需要結合其它指標判斷13 例次），心功能評估44例次（左心收縮功能正常12例次，收縮功能輕-中度減低24例，彌漫性功能減低8 例次），肺部超聲檢查66 例次（正常13 例次，局限B 線41 例次，彌漫B 線12 例次，肺不張33 例次，胸腔積液58 例次，氣胸2 例次），腹腔積液檢查（92 例次），肝移植血管檢查（68例次），腎臟灌注評估包括超聲造影檢查（18例次）。（見圖1、2、3）

圖1 典型病例-重癥超聲評估血流動力學

圖2 典型病例-重癥肺臟超聲

圖3 典型病例-腎臟超聲造影評估灌注

2.2 重癥超聲流程結果分析

使用快速化流程方案檢查確定診斷117 例次，確診率93.1%（117/126）。

2.3 教學效果調查

以發放問卷形式進行學生滿意度調查，共發放問卷50 份，回收50 份。統計分析結果顯示：研究組在學習興趣、理論理解、記憶效果、知識點掌握四項調查內容上滿意度顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組帶教滿意度結果對比[n(%)]

2.4 考核結果

兩組學生在臨床理論考核和實際操作考核成績上均存在顯著差異（P＜0.05），臨床理論考核成績分別為研究組（95.43±4.77）分和對照組（92.17±3.56）分，臨床實際操作考核成績分別為研究組（89.71±3.62）分和對照組（80.66±4.03）分，見表2。

表2 兩組臨床理論考核和實踐考核成績對比

3.討論

重癥醫學科主要負責危急重癥患者的搶救和治療，患者病情危重、發病緊急，需醫生快速做出準確判斷及隨時動態評估病情變化，同時需要醫生具備良好的身體素質、過硬的心理素質、扎實的理論水平、超凡的思維能力、熟練的動手能力以及良好的科研能力。由于重癥醫學涉及多器官、多系統、多學科，患者病情危重，變化迅速，對專科醫生水平及能力要求高，且培養周期較長，臨床帶教困難，教學效果不明顯[5-8]。現有的教學模式主要包括重癥醫學理論知識的掌握及臨床技能的培訓，具體途徑主要包括：1.臨床管理患者；2.聽取上級醫師查房及講課；3.查閱書籍、文獻及網絡獲取，這些途徑無法讓學生切實體會學習重癥診療的思路，同時由于學生的自學能力參差不齊，學習效果也不盡滿意。

近年來，重癥醫學的發展日新月異，技術不斷的創新，重癥超聲便是ICU 中應用的一門新技術，其不僅可用于病情評估，及時發現問題，還可進行多目標整合的動態評估，與其他監測手段共同獲得重要監測和評估數據，為診斷與治療調整提供及時、準確的指導，同時其更加方便、直觀和準確，在某些方面已替代傳統的中心靜脈壓（CVP）、PiCCO、肺動脈漂浮導管等檢查手段，已成為ICU 中必備的常規技術[9-11]。目前，國外已有相關教學研究[12]證實床旁超聲檢查在醫學生的培養過程中起著重要作用，其可改善教學質量，鍛煉學生的重癥思維，提高學習成績。

本調查問卷發現，將重癥超聲融入傳統教學模式后，研究組的學員快速掌握了危重癥患者的處理原則，尤其針對循環及呼吸衰竭的原因篩查準確率明顯提高，體現了較高的實用價值，這與既往結果相一致。同時研究組學員在學習興趣、理論理解、記憶效果、知識點掌握、臨床處理方面均顯著優于對照組，這與學員通過超聲檢查能夠更加直觀形象的感受危重癥患者的病理生理變化有關，將文字理論轉化為圖像視頻，更加易于理論知識的理解，此外，通過對檢查結果的判斷及研讀，鍛煉了學員的臨床思維能力，加深了理論知識的掌握，增強了團隊協作能力，增強了學員的治療決策能力。

本結果表明，重癥超聲在ICU 臨床教學中效果顯著，提高學員的學習主動性和學習興趣，加深理論知識的理解，縮短學習周期，同時鍛煉動手操作及團隊協作能力，改善教學效果，提升教學效率，推薦將重癥超聲應用于ICU 臨床教學中。