腦卒中吞咽障礙患者的康復護理研究進展

錢桂蘭，王琳

（上海市第二康復醫院，上海 200941）

腦卒中是一種急性起病的腦血管性疾病，具有高發病率、高致殘率、高復發率等特點，已成為我國首位致死病因。國外有研究表明[1]，腦卒中患者吞咽障礙的發生率約28%～67%。有統計數據顯示[2]，腦卒中患者伴有吞咽障礙不能自行正常進食的比例高達50%，需插鼻胃管鼻飼行營養供給。吞咽障礙的并發癥有營養不良、誤吸等，其中誤吸會影響患者的呼吸，造成吸入性肺炎，嚴重的會導致窒息引起患者死亡，增加了患者的住院費用及住院時長[3]。臨床上護理人員做到早期識別吞咽障礙，給予患者相應的康復護理，提高患者的進食安全尤為重要。該文對腦卒中吞咽障礙的發生機制、吞咽障礙評估、吞咽障礙患者的康復護理等方面進行文獻報道綜述，現整理如下。

1 腦卒中吞咽障礙的發生機制

腦卒中患者吞咽障礙主要是因為其皮質中樞、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致[4]。

2 吞咽障礙的評估

國內專家共識指出[5]，吞咽障礙的評估主要包括問題篩查、風險評估、臨床評估、儀器檢測四個步驟。臨床上常采用洼田飲水試驗[6]、GUSS吞咽功能篩查[7]、進食評估問卷調查工具-10 (eating assessment tool-10，EAT-10)[8]、電視X線透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)[9]等方式對患者進行評估。

2.1 吞咽障礙篩查時機

腦卒中患者入院4 h內以及進食、服藥之前都應進行吞咽篩查[10]。

2.2 吞咽障礙篩查工具

首先需觀察患者的意識水平，其次觀察其控制姿勢的程度，研究表明[11]，標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)是敏感的吞咽功能評估工具，護士操作簡便，用時少，能快速識別吞咽障礙的嚴重程度。該研究與復旦大學附屬華山醫院開展的循證實踐項目[12]相一致。

3.1 護理干預

3.1.1 健康教育干預

護士向患者講解吞咽障礙的臨床表現、吞咽障礙的康復護理方法等，使患者了解疾病相關知識。蔡湘寧等[13]指出，將引導式教育用于腦卒中患者康復護理中,能夠提高患者對康復鍛煉的積極性。楊偉霞[14]提出了護患共同參與的意義。因此，護士應結合患者的具體情況，制定相應目標，引導患者積極主動參與；在患者入院時，護士應對其進行評估，制訂個性化的護理，幫助患者實現自我照護的轉變。腦卒中后患者需要經歷一個相對冗長的康復過程，常規的健康教育不能滿足其對康復鍛煉的需求，患者出院后仍需要持續的居家康復訓練和康復指導，國內部分康復專科醫院及綜合性醫院的護理人員利用電話、視頻隨訪形式對患者和家屬進行康復知識及居家安全等方面的指導，使得康復訓練得以延續。但康復需要多學科的協助，缺少了任一團隊的參與，延續護理的深度和廣度都會受到限制，開展的內容和形式也需要進一步探討。

3.1.2 心理護理干預

劉曉娟[15]提出在吞咽功能常規治療的同時對患者進行心理干預,不僅可改善患者的認知功能和心理狀態,而且能夠促進患者的整體功能恢復。護理人員在進行康復護理時，應先向患者充分解釋康復訓練的目的及意義，以減少其后顧之憂，為患者建立堅定的康復信心。同時，提倡把時間還給病人，護士有足夠的時間進病房與患者充分溝通交流，進而了解患者的需求。鄒小云[16]認為健康教育結合心理干預對腦卒中吞咽障礙患者功能康復具有正面影響,比單獨運用健康教育效果更好。個性化的護理模式中，心理護理不可忽視。但心理治療通常需要專業的治療師，護士缺乏專業、系統的心理治療知識，若要提高護士的心理疏導能力，則需要加強護士的心理能力培訓。

3.2 康復訓練干預

在腦卒中后吞咽功能障礙的治療中，康復訓練是常用且有效的方式。通常情況下，康復訓練包括兩種方法[17]，即直接康復訓練及間接康復訓練，此外還包括中醫康復及物理康復訓練等。

直接康復訓練也稱為攝食訓練，包括喂食方式、食物形態、體位等多種方法。直接康復訓練一般需要在間接康復訓練取得一定效果，患者意識清楚、生命體征平穩、能夠產生吞咽反射的條件下進行，以免在進食過程中發生誤吸而影響生命安全[18]。其注意事項包括：（1）選取合適安全的體位：無特殊情況取半臥位或坐位進食，將床頭搖高30°，偏癱患者則在肩胛骨下面墊一個小枕頭，健側臥位利于食物的下咽減少殘留偏，進食后保持原坐位0.5～1 h。（2）食物及餐具的選擇：食物一般選擇流質、密度均勻且易通過食道的糊狀食物，再逐漸過渡到粥狀食物，以減少食物殘留于口腔食道粘膜。目前液體粘稠劑改善吞咽障礙已應用于臨床，高巖等[19]研究顯示，采用液體稠度定量聯合果綠染色評估氣切患者的吞咽功能更加精確，能夠保證進食安全。建議重度吞咽功能障礙患者選擇鼻飼，減少誤吸及吸入性肺炎的發生；建議中度吞咽功能障礙患者選擇糊狀飲食，利于吞咽和消化；建議輕度吞咽障礙患者選擇軟食聯合半流質食物，幫助進行吞咽功能鍛煉[20]。另外要保證食物的色、香味及溫度等。餐具選擇小而粗長柄有把手的調羹，容量約為5～10 mL。（3）喂食方法：喂食者與進食者視線相平，進食量由少到多，嚴格把握進食的速度，避免喂食兩種以上形態的食物，給患者充足的時間咀嚼，前一吞咽動作完成之后再喂其第二口，杜絕兩次重疊入口的現象[21]，最后要徹底清除口腔分泌物。

間接康復訓練即基礎訓練，包括顏面功能訓練及口腔功能訓練等，其對各種程度的吞咽功能障礙均有較顯著的效果。口腔功能訓練包括咳嗽訓練、空吞咽訓練、冷刺激法訓練等。劉素華等[22]表示，在常規護理基礎上加入口腔肌群、空吞咽、口腔運動等訓練，可促使患者盡早恢復吞咽功能。代償性訓練是通過改變食物經過的路徑，利用特定的吞咽姿勢最終使吞咽變得安全。護士指導并教會患者進行空吞咽、低頭吞咽、交替吞咽等方法，這樣有利于殘留食物的排出。

中醫康復。中醫認為腦卒中吞咽功能障礙的主要病機為氣血逆亂、風痰上擾，導致舌咽氣機不暢，可采用針灸、穴位按摩、耳穴貼壓、舌針、針藥結合等方法治療。中醫技術運用已經很成熟，李莉將針刺與灸法相結合，采用溫和灸的方法，取得的效果極佳[23]。

物理康復訓練包括經皮磁療法和電刺激療法。神經肌肉電刺激療法是對患者口咽部位的肌肉進行刺激，促進肌肉群的自主運動，最終提升口咽肌、舌肌的收縮力，從而增強吞咽功能的一種物理方法[24]。另外，吞咽治療儀[25]和生物電子反饋也是目前臨床常用的物理治療方法。

3.3 腦卒中吞咽障礙護理模式

3.3.1 協同康復護理

吞咽障礙不僅僅是生理方面的問題，而是心理、家庭、社會問題，需要協同各團隊共同參與，包括康復醫師、康復言語治療師、康復護士、心理治療師等。協同護理團隊應分別對患者進行評估計劃，再匯總修改方案，得出最佳的治療方案，實施一段時間后，再次評價效果反饋修改。其中，康復護士是教育者、聯絡者、護理者、管理者、照顧者。這與陳玉芳等[26]的研究相一致，都表明協同護理模式可明顯改善吞咽障礙患者的吞咽功能，使患者的生活質量提高,吸入性肺炎的發生率大大降低,進而大幅提高患者對治療的滿意度。

3.3.2 延續性康復護理

大多數腦卒中吞咽障礙患者出院后仍存在各種功能障礙，需要構建“醫院-社區-家庭”護理模式，為其提供出院后的延續護理。國外現已進入跨團隊協作模式，可以給患者最好的照護，我國延續性護理工作起步落后，這方面可以借鑒國外的經驗。黃珍等[27]研究顯示，進行延續性康復護理后，腦卒中患者的吞咽障礙和肢體運動障礙均有明顯改善，患者的預后和生活質量都有明顯提高。

3.3.3 專科護理

康復護理是護理專業的一個新領域，是康復醫學的重要組成部分。腦卒中吞咽功能障礙的評估、治療、護理需要一個專業的團隊。有學者認為，在為需要康復治療的患者提供照顧支持的多專業團隊中，康復專科護士應是核心成員。我國康復護士主要分為腦卒中康復專科護士、老年康復專科護士、骨傷康復專科護士等[28]。康復護士及治療師、醫師在整個團隊中都發揮著重要作用，多學科團隊合作，能夠使患者得到全程無縫銜接的優質康復護理。康復護士是為患者進行延續康復護理的最佳指導者，發揮著很大作用。國內需大力培養康復專科護士。

3.4 并發癥護理

3.4.1 誤吸的預防及護理

腦卒中吞咽障礙患者可引起吸入性肺炎等嚴重并發癥，與醫院獲得性肺炎呈正相關[29-30]。李霞[31]指出通過預見性的護理方法，如改變喂食方法等，可改善患者吞咽障礙情況，降低誤吸和吸入性肺炎的發生率。

3.4.2 窒息的預防及護理

腦卒中吞咽障礙患者因咽喉肌功能不協調，影響了其吞咽功能。護士應做好患者及陪護人員的健康教育，一旦出現窒息，立即呼救，同時醫護人員應快速到場使用海姆立克法急救，叩擊背部，將食物吐出。必要時使用負壓吸引器或者行氣管切開，做好病情觀察護理記錄及患者家屬安全宣教。

4 展望與小結

腦卒中后吞咽障礙的康復需要一個親密合作的多學科醫療團隊[32]。多學科醫療團隊合作模式在我國尚處于起步階段，發展較緩慢，護士工作在臨床第一線，往往能首先觀察到患者的臨床表現和體征，隨后通知醫生、康復治療師采取措施，可見護理人員是康復團隊的重要擔當，以后必將逐漸實現康復、治療、護理一體化。吞咽障礙康復護理涉及的因素很多，包括醫護人員、患者及家屬等，還涉及到患者的衣食住行等多個方面[33]。通過開展循證護理，能夠將臨床護理與患者實際情況充分聯合起來，為患者提供更好的護理服務，同時改變患者結局[34]。今后對康復護理的創新方法還需進一步研究探討，以期更好地服務于臨床。