重復經顱磁刺激在抑郁癥康復治療中的應用價值

黃葉波，鄂緒

（湖州師范學院醫學院，浙江湖州 313000）

抑郁癥是一種廣泛存在的慢性精神疾病，表現為意志消沉、疲乏無力、自我貶低、無法享受生活等，嚴重影響患者的身心健康[1]。 據世界衛生組織統計，抑郁癥在2005—2015 年增長18.4%， 2015 年全世界抑郁癥患者達3 億多[2]。 目前，抑郁癥治療主要為藥物治療，然而使用抗抑郁藥物不良反應發生率高，進一步降低了患者治療依從性[3]。 近年來，rTMS 在抑郁癥臨床研究中顯示了巨大潛力。因此，分析rTMS 在抑郁癥康復治療中的應用價值有著重要意義。

1 rTMS 治療抑郁癥的療效

1.1 rTMS 抗抑郁反應的持久性

Senova,S 等研究人員收集了2002—2018 年rTMS誘導抗抑郁反應的相關研究并進行Meta 分析[4]。 結果顯示，66.5%的患者在3 個月內表現持續反應，46.3%的患者抗抑郁反應可保持一年，在第3 個月尤其是第6 個月接受rTMS 治療的患者相比于未接受治療的患者反應率分別提高了35.8%和58.7%[4]。在急性治療后的自然臨床實踐中，Dunner DL 等人證明了TMS 抗抑郁反應超過1 年的有效性[5]。 因此，在抑郁癥治療中，rTMS 作為長期治療抑郁癥的治療方案是可行的。

1.2 聯合rTMS 治療抑郁輔助增效效果

早期有研究表明rTMS 促進了重度抑郁癥患者對抗抑郁藥物的反應[6]。幾項臨床研究證實了rTMS 的輔助治療效果。 黃斌在研究中將90 例住院分裂癥及抑郁癥患者隨機分為對照組和研究組，兩組均接受抗抑郁藥物治療，在此基礎上，研究組采用經顱磁刺激治療，治療后比較兩組患者的PANSS 評分、HAMD 評分等[7]。 結果表明，rTMS 聯合藥物治療能夠改善患者的焦慮情況、精神狀態及睡眠質量[7]。 在胡衛群的研究中，選取80 例抑郁癥患者抽樣分組，對照組40 例單純采取抗抑郁藥物治療， 觀察組40 例加用經顱磁刺激治療，采用蒙特利爾認知評估量（MoCA）評價[8]。 研究結果顯示聯合抗抑郁藥物與經顱磁刺激治療抑郁癥能夠提高臨床治療有效性[8]。 何雪梅將86 例患者隨機分為觀察組和對照組各43 例， 觀察組在藥物治療上給予rTMS 治療， 兩組患者均連續治療2 個療程后進行睡眠質量、認知功能和實驗室指標測評[9]。 研究表明藥物聯合rTMS 能夠改善抑郁癥患者的睡眠質量、認知功能，并提高BDNF、5-HT 與NE 水平[9]。 另外，范真真等人在60 例卒中后抑郁患者rTMS 對照試驗研究中發現，rTMS 聯合高壓氧治療腦卒中后抑郁優于單獨高壓氧治療，明顯改善患者抑郁癥狀[10]。周景霞通過rTMS 對照試驗發現rTMS 聯合尼麥角林治療可有效減輕卒中后抑郁患者抑郁程度[11]。

2 rTMS 治療抑郁癥的安全性

2.1 rTMS 改善抑郁反應原理

rTMS 通過一個絕緣線圈在頭皮處產生磁場，利用電磁感應原理，磁場以垂直線圈的方向透過頭皮和顱骨在大腦神經組織中產生感應電流，導致神經細胞去極化并產生誘發電位，從而產生生理效應。 不同頻率對大腦神經細胞產生作用不同， 高頻rTMS （5-25 赫茲）可提高大腦皮質興奮性，低頻rTMS（1 赫茲）則具有抑制作用，重復應用TMS 可以改變刺激的參數來調節大腦皮質的興奮性[12]。 研究表明高頻TMS 刺激左DLPFC，低頻TMS 刺激右DLPFC 都可改善抑郁癥狀[13]。

2.2 rTMS 治療抑郁的不良反應

從目前研究結果看，rTMS 治療是較安全、 可靠的技術。 rTMS 常見的不良反應有頭痛或頸部疼痛、聽力問題、頭皮灼燒、躁狂，其中誘導癲癇發作是rTMS 最嚴重的急性副作用，但根據1998 年以來接受rTMS 治療的病例顯示rTMS 誘發癲癇的風險是非常低的，低頻rTMS 刺激右DLPFC 誘發抽搐率相比高頻rTMS 刺激左DLPFC 低[14]。

rTMS 相比于抗抑郁藥物不良反應輕微， 安全性好。 有研究認為疼痛可能與肌肉局部收縮有關，應用止痛劑有所緩解，迄今為止，只有一小部分患者因疼痛停止治療。 對于偶有的不良反應，聽力安全問題可以使用耳塞或耳套，TMS 設備在溫度過高時會自動停止工作以防灼燒。 目前人們認為rTMS 最主要的不良反應是誘導癲癇發作，而經顱磁刺激是否會誘發癲癇還存在爭議，主要取決于刺激的頻率、強度、部位等因素，在安全范圍內設置刺激頻率、刺激強度、刺激部位等參數誘發癲癇與轉躁狂是極其少見的[15]。

3 rTMS 的問題與展望

rTMS 在治療抑郁癥方面顯示了巨大的潛力，安全性高、不良反應小，具有良好的抗抑郁反應效果，在長期療效與作為增效劑方面有一定的理論依據為臨床應用。 但是對于最佳刺激參數的設置還需要深入的研究，使rTMS 治療抑郁癥得到進一步完善，以達到最優效果。