經會陰實時超聲在評價產后盆底康復訓練中的應用進展

肖慶

（綿陽市第三人民醫院四川省精神衛生中心，四川綿陽 621000）

研究顯示， 對女性產后盆底功能進行康復訓練，能夠顯著改善盆底肌的綜合肌力，針對女性產后盆底功能的快速康復效果顯著[1]。 此次研究通過經會陰實時超聲對女性產后的膀胱后角、 膀胱頸大小移動度、肛提肌的厚度、肛提肌裂孔的范圍等相關指標進行觀測，并對盆底康復訓練對于盆底肌肉近階段功能以及結構的改善狀況實施評價[2]。

1 盆底支持系統的解剖結構

女性盆底的組成部分為一系列軟組織，并通過一組和骨盆骨性結構連接來支撐肌肉，其的解剖結構組成部分有器官、結締組織、肌肉、骨盆骨。 盆底支持結構的構成部分為封閉骨盆出口盆底的肌肉群、（韌帶、筋膜）結締組織以及神經組成的多層且互相關聯的解剖結構，其中包括直腸、陰道、尿道貫穿，支持并促進盆腔臟器直腸、膀胱、子宮等均保持正常的位置。 盆底具體是由從里到外三層組織組成的：（1）內層屬于盆膜，構成部分為筋膜與肛提肌，在盆底中屬于非常堅韌的一層；（2）中層屬于泌尿生殖膈，通過單層薄肌以及上下兩層最堅韌的筋膜構成的，覆蓋在坐骨結節和恥骨弓組成的盆地前端平面之上，產生三角形韌帶；（3）外層屬于肌肉和淺層筋膜， 具體構成部分為會陰淺橫肌、肛門外括約肌、球海綿體肛、坐骨海綿體肌[3]。

2 常見的盆底障礙疾病

2.1 壓力性尿失禁

壓力性尿失禁（SUI）指的是在運動、打噴嚏、大笑、咳嗽以及快速改變體位的時候，腹部內壓力突然增加，導致尿液不受控制而主動流出，并不是由于逼尿肌收縮壓、膀胱壁等原因引起尿液張力壓改變[4]。 另外部分臨床醫療專家指出， 在人體的輔助控尿系統中，提肛肌也具有一定的輔助作用。 就當前的醫療診斷報告分析， 能夠將壓力性尿失禁分為兩種類型，其一，人體的尿道以及膀胱周邊的閉尿支持結構出現了松弛或者是受到了損傷，直接引發因為尿道活動較高而導致的解剖行壓力性尿失禁；其二，由于尿道的括約肌組織弱化而直接導致的括約肌缺陷型壓力性尿失禁。

2.2 盆腔器官脫垂

當前，臨床上診斷盆腔器官脫垂標準的定義及其盆腔臟器的膨出度國內外尚不具備統一的評價標準。美國于2001 年國立型衛生研究中心定義盆腔器官脫垂為： 所有陰道節段前緣達成或是大于處女膜緣的1cm 以上。針對盆腔器官脫垂的分級指標，我國在面對子宮脫垂癥狀通常使用衛計委編纂的婦女科學相關規范中依據子宮和坐骨棘、處女膜緣之間的關系分成I-III 度。 國外具體包含POP-Q 評價分類體系與相關的系統分級法等，其中此種系統分級法在臨床中正在廣泛地運用[5]。

3 女性盆底實時超聲成像檢測技術

3.1 檢查程序

（1）采集三維容積信息。 首先對盆底的矢狀切面進行二維掃查，接下來移動單位曲陽框移至恥骨聯合肛管直腸以及校園銜接的位置進行水平掃查，掃查狀態可以保持在Valsalva 狀態以及靜息狀態， 分別采集三維容積信息[6]。 并且在圖像進行調整之后，對相互垂直的三個切面進行獲取， 分別為A 矢狀切面平面、B管狀切面平面以及C 橫斷切面平面，剛采集到所需要的容積信息后，需要將圖像進行凍結，保存于工作站中。 同時才能將動態三維模式開啟對肛提肌的厚度及肛提肌裂孔等盆底結構進行實時觀察，在以上3 種不同狀況下持續轉變情況，才能對盆底支持結構的功能情況進行更好地掌握；（2）三維超聲成像。 待完成三維容積信息的采集工作后，在對其實施處理，保證三維超聲成像實現，依據是否需要三維重建，可以分成切面成像方法與三維重建的成像方法，其中切面成像方法有超聲斷層成像與多平面成像兩種；三維重建成像方法可分成透明成像與表面成像兩種；（3）分析處理三維成像。 包括測量盆底結構的各個參數，特別是測量容積，及其依據需求切割以及旋轉三維立體圖像。

3.2 常用的成像模式

多平面成像：此種成像模式可以從不同方向來剪切三維結構，形成新型平面圖[7]。 冠狀面、橫斷面、矢狀面可以任意進行旋轉與平移。 進而持續且詳細地對病灶進行觀察， 呈現有興趣結構的內部結構與立體形態，并明確地將病灶以及病灶周邊的，空間組織位置聯系展現出來。 另外在盆底實時超聲檢查期間，需要對 提肛肌的損害裂孔以及結構進行充分的觀察，在矢狀面的基礎上，利用三維取樣框移至持股聯系內下緣以及肛管直腸銜接部位，在重建橫斷面的圖像上對肛提肌連貫性加以觀察， 然后對肛提肌裂孔的面積、周徑、肛提肌的厚度、肛提肌裂孔內部的盆腔臟器排列狀況等實施測量。

超聲斷層成像：此種成像指的是收集與獲取容積信息之后，可以依據預設的距離顯示與圖像數目和類似于MRI 與CI 諸多幅圖像數據。 相較MRI 與CT，其的最大優勢就在于三維超聲在獲得容積信息之后，斷層超聲成像呈現的圖像距離、數目、位置、切面傾斜度仍然能夠進行任意調節。 所以，此種技術非常時刻在盆底超聲檢查中運用，一般將管狀切面當成主要的參考平面，距離設置為2.5 mm，可以使盆底8 個不同的橫切面同時顯示，對盆底支撐結構的持續觀察，進而能夠規避因錯誤操作而導致的某一切面成像出現偽影造成診斷的假陽性結果，有益于進行圖像的分析比較，另外，還非常有利于準確地歸類與定量評價各類盆底結構出現的異常情況。

3.3 實時超聲成像技術的優點

相較二維超聲成像，三維超聲成像技術中的多平面成像技術能夠呈現二維超聲成像無法呈現的橫斷切面，其作為對盆底肛提肌與肛提肌裂孔深入研究的重點平面。 3 個平面能夠任意進行旋轉，所以，得到三維重建圖形之后， 可以依據需求將平面實施調整，并對任意平面的持續結構加以觀察，持續細致的觀察病灶，對有興趣的結構與病變立體形態進行更加直觀的觀察； 明確顯示病變內的結構與空間位置之間的聯系，以此將諸多超聲檢查死角給予消除，給臨床診斷供應更多準確地信息[8]。

4 經會陰實時超聲在產后盆底康復訓練評價中的應用進展

4.1 康復訓練具有改善盆膈裂孔的作用

據相關的研究結果顯示，待肛提肌出現撕裂的同時，盆膈裂孔周長也會顯著增加，盆腹的壓力在增大的同時，盆膈裂孔的范圍也會明顯增大，兩個或以上數量的盆腔器官的膨出可以直接導致盆膈裂孔面積及前后徑出現明顯的變化。 盆底功能障礙患者經過康復訓練后，盆膈裂孔面積、周長、前后徑在瓦時動作、縮肛、靜息時顯著降低，而且在瓦時動作與靜息時各項指標顯著下降，表明康復訓練可促使盆底功能障礙疾病患者的盆底肌肉以及纖維快速恢復，有效提升患者的肌肉力量以及支持功能，盆地肌肉在收縮中也可以有力的對盆腔器官進行牽拉，進而縮小盆膈裂孔的位置。

4.2 康復訓練具有改善肛提肌的作用

大量臨床研究結果表明，肛提肌損傷對于盆底支持結構具有直接的影響， 極易導致盆底器官發生脫垂。 提升恥骨直腸肌與舒張功能有利于盆底功能的快速康復。 恥骨直腸肌出現的改變能夠將盆底支撐功能強度直接反映出來，和SUI 與POP 具有緊密的聯系。盆底功能障礙患者在經過康復訓練后，會陰實時超聲檢測獲得恥骨直腸肌在肛縮中明顯加寬，因此，康復訓練后，盆底功能障礙患者部分受損的肌細胞獲得了有效地修復，使用會陰實時超聲檢查盆底功能障礙患者的恥骨直腸肌改變有利于評價康復訓練的治療效果。

4.3 康復訓練具有改善膀胱頸位移的作用

運用會陰實時超聲檢查壓力性尿失禁患者發現其的尿道支持系統和膀胱頸具有一定程度的不足，盆底肌群的松弛，造成膀胱位置顯著降低。 BND 加大作為診斷壓力性尿失禁的主要條件之一。 康復訓練后，盆底功能障礙患者的BND 明顯縮小，結果顯示，康復訓練可促進盆底肌群收縮功能有效恢復，對會陰位置神經末梢產生刺激作用， 提升肌肉的張力與強度，促進膀胱頸、 尿道等解剖結構逐漸恢復正常的位置，使膀胱功能明顯改善，提升機體的控尿功能，阻斷發生尿失禁現象。 經會陰實時超聲檢查BND 能夠直觀、明確的掌握膀胱頸的解剖活動度、形態及位置，可作為康復訓練重要的療效指標，并對患者盆底功能的改善情況進行評價[9]。

5 結語

綜上所述，經會陰實時超聲檢查產后盆底功能障礙患者康復訓練后的BND、恥骨直腸肌、盆膈裂孔等參數的變化狀況，可有效掌握患者產后的盆底結構及功能的改善狀況。 會陰超聲必定是產后盆底康復訓練最佳且最有效的評價手段。