我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展困境及對(duì)策建議

(西南財(cái)經(jīng)大學(xué) 四川 成都 610000)

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展概況

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員向保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員在從事與其資格相符的診療過程中因過失造成醫(yī)療事故而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)賠償、合理費(fèi)用及法律費(fèi)用進(jìn)行賠付的一種保險(xiǎn)。(以下將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)簡稱為“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)”。)

我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)起步較晚，在20世紀(jì)80 年代末期才開始有了地方性的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)嘗試。我國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是以強(qiáng)制保險(xiǎn)的初衷進(jìn)行推行的，但推行初期，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)施并非十分“強(qiáng)制”。首先，并非全國所有地區(qū)都進(jìn)行了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，并且在試點(diǎn)地區(qū)中也只強(qiáng)制非營利性的公立醫(yī)院參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，對(duì)于非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則沒有強(qiáng)制要求，僅僅是鼓勵(lì)其參與其中。因此，在推行初期，與同為責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的“交強(qiáng)險(xiǎn)”相比，我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋率不高。

近年來，為了推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，政府出臺(tái)了一系列政策措施，加快醫(yī)責(zé)險(xiǎn)普及。2002年4月，國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，增加了醫(yī)療事故賠償。2007年6月，三部委發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，明確了對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的政策支持。2010年7月實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章明確界定了“醫(yī)療損害責(zé)任”。2014年7月，為進(jìn)一步健全我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保率，政府發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》。在這些政策的推動(dòng)下，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在全國范圍內(nèi)迅速推廣，進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期。

二、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在經(jīng)營中存在的問題

(一)強(qiáng)制性不足。之所以我國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)不能像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣強(qiáng)制地執(zhí)行，根本原因是我國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)并非法定的強(qiáng)制保險(xiǎn)。盡管地方政府有意通過政府文件強(qiáng)制推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，但是因缺乏法律依據(jù)而不能名正言順地進(jìn)行。保監(jiān)會(huì)、地方政府等部門頒布的意見、規(guī)定及要求等文件對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的威懾性仍不夠充分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是可以選擇不投保。正是因?yàn)閺?qiáng)制性不足，進(jìn)而衍生了一個(gè)更嚴(yán)重的問題——逆向選擇。投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是風(fēng)險(xiǎn)水平偏高的個(gè)體，這使得醫(yī)責(zé)險(xiǎn)不以盈利為目的、收支平衡、造福社會(huì)的初衷受到了挑戰(zhàn)，逆向選擇會(huì)使得保險(xiǎn)公司不得不提高費(fèi)率來穩(wěn)定經(jīng)營，但這又會(huì)進(jìn)一步使得風(fēng)險(xiǎn)水平相對(duì)不高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)退保，如此的惡性循環(huán)對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展是致命的。

(二)保險(xiǎn)公司沒有在調(diào)解中充分發(fā)揮作用。現(xiàn)今的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)營中，保險(xiǎn)公司既不負(fù)責(zé)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)責(zé)任，也不參與到醫(yī)患之間的調(diào)解，保險(xiǎn)公司往往僅在賠付時(shí)支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，患者在受到醫(yī)療事故損害后，該醫(yī)鬧還是醫(yī)鬧，并不會(huì)直接與保險(xiǎn)公司溝通，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的初衷是緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，而保險(xiǎn)公司在調(diào)解中的參與不積極則有悖于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的初衷，也會(huì)使得院方的投保積極性減弱。

(三)過錯(cuò)責(zé)任制存在缺陷。過錯(cuò)責(zé)任制又稱過錯(cuò)責(zé)任原則，是一種以行為人在主觀上是否犯有過錯(cuò)做為是否承擔(dān)民事責(zé)任的判定標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)任原則。可見在過錯(cuò)責(zé)任制下，只有當(dāng)行為人有過錯(cuò)時(shí)，才需要承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。

(四)經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率難以厘定且缺乏內(nèi)部醫(yī)療事故匯報(bào)制度。保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率的厘定不僅要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)級(jí)別、業(yè)務(wù)范圍、床位數(shù)量及醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)、專業(yè)水準(zhǔn)甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平，更要著重考慮該醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員投保前一年發(fā)生醫(yī)療事故的具體情況、所在科室、賠付情況等數(shù)據(jù)。而這些數(shù)據(jù)并沒有專門的統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，只能靠保險(xiǎn)公司在經(jīng)營醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的過程中慢慢積累。我國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展至今仍處于初步階段，數(shù)據(jù)本來就少，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于對(duì)聲譽(yù)的保護(hù)通常不愿意向社會(huì)公眾公開醫(yī)療事故的具體情況，再加上沒有建立內(nèi)部醫(yī)療事故匯報(bào)制度，使得醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率難以厘定，對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展來說是拖后腿的。

三、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展建議

(一)將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)設(shè)定為法定強(qiáng)制保險(xiǎn)。盡管美國個(gè)別州目前仍未將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)設(shè)定為法定強(qiáng)制保險(xiǎn)，但當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)及人員想要獲得執(zhí)業(yè)批準(zhǔn)也必須要購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，強(qiáng)制力度極高。而我國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)強(qiáng)制性仍不足，迫切需要政府推行相關(guān)政策。

(二)建立多元的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)系統(tǒng)。90年代末，美國經(jīng)濟(jì)低迷，醫(yī)療行業(yè)由于過分依賴保險(xiǎn)行業(yè)而受到經(jīng)濟(jì)市場的波動(dòng)牽連，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保費(fèi)持續(xù)上升。因此，應(yīng)建立多元化的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)系統(tǒng)來降低醫(yī)療行業(yè)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的依賴性。

(三)對(duì)我國侵權(quán)責(zé)任法做出相應(yīng)變革，實(shí)現(xiàn)由過錯(cuò)責(zé)任制向無過錯(cuò)責(zé)任制的轉(zhuǎn)變。前文已經(jīng)分析到，將過錯(cuò)責(zé)任制作為醫(yī)療損害責(zé)任的界定原則是有損患者的人身權(quán)益的，是不合理的。無過錯(cuò)責(zé)任制的推行必然加大了院方所需承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)而使醫(yī)療糾紛賠償金額上升，因而很容易抬高保費(fèi)，產(chǎn)生迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員放棄執(zhí)業(yè)、經(jīng)營醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司瀕臨破產(chǎn)等負(fù)面影響。除了制定相應(yīng)的配套政策外，更重要的是讓政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)明白，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從患者角度出發(fā)，為患者切身利益著想，才是緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。同時(shí)無過錯(cuò)責(zé)任制相比于過錯(cuò)責(zé)任制，沒有過錯(cuò)舉證等繁雜的手續(xù)，只需證明醫(yī)療事故與患者受到的損害有因果關(guān)系，理賠更加容易，這反而有利于降低醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的經(jīng)營成本，進(jìn)而改善對(duì)患者的賠償。

(四)設(shè)置最高賠償限額，緩解醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的運(yùn)營壓力。無過錯(cuò)責(zé)任制的實(shí)行必然會(huì)在短期內(nèi)使得醫(yī)療損害責(zé)任的賠償金額攀升并抬高保費(fèi)，產(chǎn)生一系列不良影響，因此政府必須要配套設(shè)置賠償金額上限，同時(shí)也可以允許保險(xiǎn)公司分期支付賠款金，這不僅保護(hù)了保險(xiǎn)公司，也防止了患者獲得重復(fù)賠償而獲利的情況。過多的天價(jià)賠償案例不僅會(huì)使保險(xiǎn)資金池迅速縮水，也非常容易導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任訴訟案件數(shù)量激增，這對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)以及司法系統(tǒng)而言都是致命的。然而，設(shè)置最高賠償限額并不意味著賠付率的降低，相反，限制最高賠償金額與高賠付率是相輔相成、相互促進(jìn)的，而高賠付率才能真正提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員參保的積極性。