老齡化時代：雙軌驅動醫養價值體系重塑

2020-02-25 07:33:36徐書賢

中國醫院院長 2020年24期

文/本刊記者徐書賢

醫養結合是應對老齡化社會的一個必然選擇。隨著中國老齡化社會的加速到來，打通健康養老“最后一公里”，必須通過醫養結合（康養結合），讓老年人“老有所養，老有所醫，老有所樂”。

我國人口老齡化帶來的伴隨問題已嚴重影響社會良性發展。中國人口老齡化形勢嚴峻。據數據統計，截止到2019年，60周歲及以上人口25388萬人，占總人口的18.1%，其中65周歲及以上人口17603萬人，占總人口的12.6%。其中，慢性病老年人超過1.8億人，患有一種及以上慢性病的比例高達75%。半失能、失能、失智老人超過4000萬。

黨的十九大報告提出，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。

近年來，醫養結合作為新型養老模式，成為社會關注的焦點話題，各地醫療機構紛紛探索先行。在2020年9月27日舉辦的第十四屆中國醫院院長年會上，業內醫院管理者就“醫養結合模式探索”這個話題進行了討論和交流。會議由福建醫科大學附屬泉州市第一醫院院長蘇智軍主持。

蘇智軍院長福建醫科大學附屬泉州市第一醫院

徐鳳芹副院長中國中醫科學院西苑醫院

醫養結合是未來養老的核心模式

“中國已經跑步進入了老齡化社會，未富先老，我國老齡化是非常嚴重的，預計到2025年，我國老齡人口將突破三個億，達到20%，到了2050年就進入一個超老齡化的社會，我們也是全世界人口老齡化最多的一個國家。”我國老齡化發展速度之快、老年人口基數之大、高齡人口之多都與我國經濟發展水平極不相稱。中國中醫科學院西苑醫院副院長徐鳳芹表示，對待老年人的態度體現出一個社會的文明程度。

目前行業現狀顯示：醫療機構和養老機構互相獨立、自成系統，致使許多患病老人把醫院當成養老院，成了“常住戶”。“老人‘押床’加劇了醫療資源的緊張，使真正需要住院的人住不進來。一方面大醫院人滿為患，另一方面長期住院的慢性病老年群體日益增加。”

她認為，醫養結合是應對老齡化社會的一個必然選擇。隨著中國老齡化社會的加速到來，打通健康養老“最后一公里”，必須通過醫養結合（康養結合），讓老年人“老有所養，老有所醫，老有所樂”。因此，醫養結合是未來養老核心模式。

“醫養結合是未來養老核心模式。”她指出，面對這樣的一個老齡化社會，“我們養老模式就要轉換，首先就是我們服務模式的轉換，要從單純養老院的模式轉換為醫養結合的模式。我們的概念也要轉換，從過去我們的生活照料主要還是一個衣食住行娛，要向衣食住行養模式的資源轉換，從原先單一的家庭資源轉化為家庭社會公益資源。”

“醫”是指醫療康復保健服務，具有醫療、健康咨詢、健康檢查、疾病診治服務；“護”是指護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務；“養”是指生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務。醫養模式是集生活照料和康復關懷為一體，將養老機構和醫院功能相結合的新型養老模式。

目前，社會養老負擔加重。慢性病老年人在長期治療、護理過程中需要耗費大量的精力和財力，家庭類型是目前社會的主要類型，獨生子女對于老年的贍養負擔巨大。因此，她認為應當從原先單一的“家庭資源”向“家庭—社會—公益資源” 轉換。

“老年醫學不是為了治愈疾病，而是為老年患者提供全面、合理的治療與預防保健服務，最大限度地維持和恢復患者功能狀態和生活質量”，她說，“老年人，尤其是高齡老年人，健康的最佳指標是其功能狀態。”

徐鳳芹認為，醫養結合照護服務體系建設的策略，“一方面就是從關注急性疾病的處理轉變到注重預防健康管理。長期的康復護理，從關注病到關注人，從只關注治愈疾病，到保護和維持他的身體功能，改善他的生活質量，從關注延長壽命到關注提高晚期的生活質量，要有健康的壽命，而不是他失能了又活了十多年。”

另一方面，“要從重視機構護理轉變到社區居家照料護理導向，不要只重視養老機構，還要重視他的居家養老和社區養老，畢竟它占了96%。像從原養老服務業以公辦為主，到現在鼓勵社會力量的參與，從原先只關注低保、低收入群體，到現在關注失智、失能的老人群體等。”

她指出，醫養結合照護服務體系建設有四大原則：成本效益和可持續性；公平、可及和適宜；評估、服務與支付相結合；社會化與個人家庭責任融合。

打造中醫強院探索后疫情時代康養結合

近年來，廣州中醫藥大學順德醫院在政校合作的發展背景下，人文推動融合，打造區域中醫強院。推進大學與地方融合，構建“人才—團隊—基地”模式。同時，傳承順醫精華，引進中醫大師。在此基礎上，做強康復及老年優勢病種，探索“醫康養” 醫聯體。

“我們打造康養結合、醫養結合，其實有很多學科是非常重要的，比如康復科、骨傷、腫瘤、慢病，我覺得這四個學科基本上是支撐了整個醫療體系的主體。”

廣州中醫藥大學順德醫院副院長藍海表示，目前該院正發力瞄準老年病專科，探索后疫情時代康養。以廣東省佛山市順德區均安鎮為例，均安鎮目前60歲及以上老人約1.7萬人，其中南沙社區3350人，養老服務需求大，均安醫聯體順應社會形勢發展，利用社區衛生服務站醫療服務及閑置用房資源，創新養老服務模式，全區率先在南沙社區衛生服務站設立醫養結合服務中心，把康復關懷和生活照料融為一體，解決南沙社區失能、半失能老人“醫養護”問題，真正實現健康全周期。

藍海副院長廣州中醫藥大學順德醫院

藍海表示，“我們在探索‘醫康養一體’型醫聯體時，開始的想法是我們可以把康養完全交給下面的兩個醫聯體單位，但后來發現其實遇到了了很多的問題，比如我們現在建設養老機構，究竟是醫院自己辦還是社會來辦？這是一個很大的值得探討的問題，如果是機構自己辦養老，醫院提供醫療服務，這是不是醫院的技術只是作為一個支撐，而沒有深入地融入到養老體系里面去？”

此外，廣州中醫藥大學順德醫院通過打造順藥品牌，延伸康養服務。該院率先設立藥師門診(順德區)，服務群眾300余人次。建立醫聯體總藥師制度，提升區域中藥服務能力。開展“一人一方”個體化膏方、切片、打粉等加工服務，滿足群眾多樣化需求，引進中藥顆粒劑型，推出中藥代煎、配送服務，將康養延伸到家門口。該院還重點打造人文護理，互聯網護理，助力康養。

“醫療跟養老，醫養究竟是醫療為主還是養老為主？如果以醫療為主，為什么大家不去大醫院？如果以養老為主，后續支撐的人文、心理、關懷、社工、護理等等這些配套就要跟得上。”他說。

藍海還透露，廣州中醫藥大學順德醫院新院區建設將著力打造成為醫教研一體的中醫精、技術強、服務好、管理優的現代中醫醫院。“新院模型就是醫養結合雙促進。”他說。

提供不同層次的醫療保健服務是醫養結合核心內容

當前，在我國養老體系中，人口老齡化、失能化、家庭小型化、空巢化“四化疊加”，形勢嚴峻。人口預期壽命增長加速了老齡化社會進程，現有養老資源又供給不足，當前的養老力量無法適應人口老齡化帶來的需求。此外，四二一家庭結構，傳統家庭支持式養老困境重重，人口老齡化伴隨老年人需求激增。浙江省中醫院黨委副書記張爍認為，為老年人提供不同層次的醫療保健服務是醫養結合最核心的內容。

他表示，隨著老人年齡的增加，身體機能衰退，各維度出現問題的比例均上升，軀體方面問題增加幅度大于精神方面。而老年人慢性病患病人數自2008年起顯著增加，根據《第五次國家衛生服務調查分析報告》顯示，前五位的慢性病依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺病，這五種疾病的患病人次占總患病人次的 69.7%，超過15%的老人患有2種及以上慢病。

他表示在院外將養老與醫療資源進行有機整合，為老年人提供不同層次的醫療與保健服務，成為養老產業最核心的內容。

在具體實施路徑上，他認為，可以雙軌促進醫養結合發展。一方面，民政+衛生雙軌完善服務方式，保障積極性；另一方面，居家結合機構雙軌統籌協調，依據老年人不同需求設定相應服務內容。“通過以醫聯體方式，在原有分級診療基礎上，以遠程指導加強基層的醫療服務能力，推動醫療力量進家庭，為三級醫院參與社區居家醫養結合提供了可行的參考模式。”

張爍黨委副書記浙江省中醫院

他還建議，探索建立多元化健康養老籌資機制，繼續推動建立老年長期護理保險制度。鼓勵開展長期護理險制度建設的地方政府積極探索，總結評估試點經驗，合理確定支付標準，并借鑒國際經驗，做好與醫療保障體系的有效銜接，盡快建立適合我國實際情況的長期護理保險制度。同時，鼓勵商業健康保險公司加快開發適合老年人的健康險種，創新老年人參保方式，滿足老年人群健康保險需要，同時針對“將老未老”人群提前布局開發前瞻性健康保險產品。

老齡產業背景下雙軌驅動醫養結合

重慶醫科大學附屬第一醫院在2008年就開始了醫養結合的探索。對于醫養結合的探索，重慶醫科大學附屬第一醫院副院長呂富榮頗有體會。

關于“雙軌”驅動的思考，呂富榮認為，民政衛生應該攜手合作，理順管理體制。醫：解決健康保障問題+養：解決生活起居問題。但一方面“醫養結合 ≠醫院+養老院”，另一方面“醫養結合≠衛生健康委+民政部門”。

他認為，應該確定管控職能與框架，加速出臺整合性更好的醫養結合政策。須細化執行層面，使得政策措施更好落地，同時，將重心下沉，推進分級診療體系建設，將醫療與養老的普惠覆蓋面加強推廣，實行醫療與養老數據“全國一盤棋”，促進醫、養、康一體化建設。

“公辦養老與民營養老要聯動合作。”從國家政策方面看國家新規：大力推進市場化養老，民辦機構運營床位數不低于總床位數的50%。在這方面可以探索創新合作模式，比如，公辦民營：對現有公辦養老機構進行資產評估，通過改制、改組，依法將經營權以租賃、出讓、參股等方式轉為企業，引入社會資本參與。民辦公助：擬定準入制度，簡化審批手續；對民辦機構優先優惠提供；要有財政、稅費、融資等政策環境。購買服務：充分發揮政府兜底作用，對五保三無購買基本養老服務，提供無償或低收費的護理服務。政策性保險：建立由政府、養老機構、護理人員及老人共同承擔的政策性保險，減少機構風險，防止老人負擔過重。

呂富榮副院長重慶醫科大學附屬第一醫院

呂富榮認為，目前行業內還存在以下問題。如公辦養老機構所占比例仍然較大，還須繼續調整。公辦養老機構與民辦養老機構在老齡產業中的客戶選擇和扮演的角色還須進一步厘清。“醫養結合”形式多樣，但對醫養結合型養老機構的定義仍須明確。大多數養老機構選擇與周邊醫療機構簽訂合作協議的形式建立“綠色轉運通道”，然而綠色通道并不“綠色”，入住的休養老人就醫難、看病難、住院難的問題未得到根本解決。

探討醫養結合的前提——老年醫學

張英輝主任廣元市精神衛生中心

廣元市精神衛生中心主任張英輝認為老年醫學的發展現狀堪憂，雖然近年來老年醫學在社會重視和行業認知方面，有一些可喜的變化，但是仍然存在不少問題。

“比如老年醫學，目前沒有從教學這方面來講，沒有一個固定的體系，不成系統，好多醫學院把老年醫學作為醫學生的一個選修課，沒有固定的時期。”

另外，老年機構無構建模式、數量少、規模小；隨著行業內分科越細、越多，有被擠壓而萎縮的趨勢。此外，在價格體系和內部運行方面不夠完善，醫生價值和虧損風險是一個問題。但老年醫學與民生關聯緊密且廣泛，老年人與家庭相關聯，還容易出投訴事件。

在老年醫學學科建設方面，張英輝表示，廣元市精神衛生中心打造“人才+規模+特色”模式。在保持數量和規模基礎上，尋找新增點，培育新亮點，全力打造學科核心競爭力。在連續性上，打造院內新型醫療模式(醫療和照護為主)，進行全人個體化連續性管理 (個案、遠程），建立慢病管控網絡(醫院醫養機構社區與居家養老）。