讓經濟管理為新常態下醫院發展“導航”

文/本刊記者 黃柳

問題導向與結果導向如何兼蓄平衡，業財融合如何持久出新，預算管理如何著眼管理……公立醫院持續將緊日子“過好”，經濟管理年正全面展開導航布局。

無論從謀發展的主觀意愿出發，抑或是在客觀形勢中突圍解困，經濟管理都必然是2020年乃至今后多年，各家公立醫療機構的工作重點。

6月底，國家衛生健康委財務司發布了《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》（以下簡稱《通知》），明確“2020年7月至2021年6月”為“經濟管理年”時間范圍，并列出活動的五大方面內容與重點要求。

在疫情防控常態化的背景中，國家衛生健康行政主管部門提出研究完善經濟政策，保障機構經濟運行平穩有序具有非比尋常的現實意義，也構成大型公立醫院運行的全方位挑戰與發展契機。《中國醫院院長》雜志記者圍繞《通知》出臺前后，全國范圍內大型三甲綜合醫院、專科醫院業已展開、即將實施的系列舉措與工作計劃進行了較為深入的采訪與探討，希冀呈現醫院經濟管理的趨向、與疫情防控常態下醫院高質量轉型發展的深度關聯與可行舉措。

行動展開 強調問題與結果“雙”導向

大疫之年，國家衛生健康行政主管部門史無前例地發布了“經濟管理”主題的文件，“這既是延續深化醫改、倡導醫院精細化管理的一貫精神，更是在疫情沖擊下指導醫院平穩運行、高效運營的‘及時雨’。”從事醫院財務工作近30年，全國會計領軍人才行政事業類“醫改班”班長、中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)黨委委員、總會計師操禮慶告訴記者，自己在7-8月份密集接到各地醫院總會計師、財務處長關于制定院內“經濟管理年”活動計劃的咨詢電話，他表示，“《通知》是全面、科學的指導，以此為框架不難制定院內的實施文件，但從務實的角度出發，醫院必須將具體的行動方案與機構的發展規劃、近遠期目標以及過往存在的問題密切關聯起來。”

“《通知》強調問題導向與結果導向相融合，這的確意味著各家醫院圍繞‘經濟管理年’活動可以列出不同的重點與事項清單。”廣東省人民醫院總會計師鄭陽暉如是肯定地告訴記者并介紹，廣東省人民醫院已成立由主要領導牽頭、分管領導負責落實的經濟管理年工作小組，并在9月份完成了實施方案制定，即將在院內發布，“我們醫院的方案一方面著眼問題導向，針對過往外部檢查如醫保飛檢、巡視巡查、審計等過程中暴露出的問題以及同行案例中折射的問題，主條線清晰；另一方面，院內方案強調了內部控制的內涵性，既強調全員、全面性，也倡導多部門協同、多管理工具并駕齊驅。”她繼而表示，這也是為了實現文件強調的“結果導向”以及長效 機制。

在北京，市衛生健康委、市醫院管理中心在《意見》發布后部署了相關工作實施方案，提出了工作目標：即推進醫院治理體系和治理能力現代化，加強醫院經濟管理，進一步規范醫院的經濟行為，提升經濟管理的規范化、科學化和專業化水平。

北京積水潭醫院于9月24日通過院長辦公會審議了院內“經濟管理年”實施方案。確定了工作主題為：規范管理夯實財經基礎、提質增效強化綜合監管、智慧財經促進成本績效。細化了具體工作內容，包括“涵蓋梳理分析問題，及時整改堵塞漏洞，強化價格管理，規范醫療價格行為，加強財務管理，夯實經濟管理基礎，推進業財融合，促進運營提質增效，創新監管方式，建立健全長效機制”。具體工作包括完善修訂8項財務制度，精準施策；推行“智慧財經”項目，聚焦精細管理；開設“積財”大講堂，細化預算方案；等等。

《通知》明確的 五方面工作

◆梳理分析問題，及時整改堵塞漏洞。

◆強化價格管理，規范業務和價格行為。

◆加強財務管理，夯實經濟管理基礎。

◆推進業務財務融合，促進經濟管理提質增效。

◆改革創新強化監管，健全長效機制。

因疫迎變 腫瘤與兒童專科醫院的實踐探索

同樣是專科特色鮮明且實力強大的三甲醫院，首都醫科大學附屬北京兒童醫院的相關工作方案在制定過程中被院長倪鑫及院領導班子叮囑：“一定要做實，不能走過場！”

“此次疫情讓全國范圍內的兒童醫院深諳，我們生存的外部環境是如此脆弱……”北京兒童醫院總會計師鄧亞芳在接受記者采訪時以如是開場白展開敘述，她本人于2020年8月履新北京兒童醫院，此前歷任大型綜合醫院首都醫科大學附屬北京朝陽醫院財務處處長、總會計師多年。經歷疫情，在常態化背景下，經歷從綜合醫院到專科醫院的轉換與跨越，鄧亞芳表示，自己正經受著經驗與專業方面的挑戰，也正努力化挑戰為動力，“在持續學習之中！”

直面挑戰，根據華東地區一家知名兒童醫院的數據，該院2020年1-6月份的門診量只達到2019年全年的1/4，手術量僅為上年全年的1/10，業務量有巨大滑坡，構成醫院運營的巨大挑戰。這家醫院的院長在7月初接受記者采訪時就談到，今年系統內首次“經濟管理年”活動展開與兒童醫院的發展是高度契合的。

倪鑫在7月北京市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作例行發布會上介紹，截至7月21日，醫院2020年已完成門急診50.6萬人次，其中急診5.1萬人次，出院人數2.1萬人次；手術6321例，其中急診手術1182例，實現了院內零感染、服務跟得上的整體目標。

做好院內疫情防控和醫療服務工作，醫院根據疫情特點和兒科特色，實行門急診動態排班制、發熱門診輪班制和專家會診制。同時，醫院先后組織5批共28名醫療隊員支援定點醫院，選派31名醫務人員支援豐臺區完成核酸檢測任務。

“從經濟管理的角度講，包括防疫抗疫方面物資與設備投入、人員成本等，2020年的支出大額增加，同時醫院收入下降十分明顯。”鄧亞芳表示，兒童醫院對“經濟管理年”文件精神及內容有著更迫切的領會與實踐“急迫性”。

在急迫性方面，北京大學腫瘤醫院2020年的經濟管理改革比《通知》等文件出臺更早了一步。醫院總會計師劉軍燕告訴記者，收入不足、防疫支出增加，突如其來的疫情給醫院運營構成巨大挑戰。疫情最為嚴峻的2月份過去后，3月份，醫院領導班子對疫情的動向趨勢判斷逐步清晰，在“復工復產”的政策指導下，醫院財務部門開始籌備醞釀應對方案，并在4月份正式通過院決策機構批準并付諸實施。

1 為適應疫情防控常態化需求，北京大學腫瘤醫院2020年定期召開互聯網診療專題工作會，研究解決相關問題，順利實現了線上、線下的有序銜接，打通線上支付、醫保結算等重點業務環節。

2 截至2020年12月22日，北京大學腫瘤醫院累計完成37771 人次的線上復診。這一就診新常態，為該院防疫常態中的運營加筑了賽道。

“我們核心的目標是改善醫院的財務狀況，希望能有效緩解困境，在2020年實現收支平衡。”劉軍燕介紹，第一步是修訂院內的績效考核方案，首先向抗疫一線職工傾斜，并著眼常態化；其次實施了領導干部包括院領導班子、中層管理人員的“降薪”方案，將績效工資系數降到與普通員工一致的水平，“醫院領導表達的是愿意同舟共濟的決心，對全院整體士氣一定是提升的！”

第二步，重新審視年度預算，實施特殊時期的“零基預算”。劉軍燕解釋，除了醫院西側樓作為重點項目確保投入，已簽訂合同、涉及法律風險的項目繼續推進之外，2019年預算通過的所有項目“一律重議”。按照疫情下的財務緊張形勢重新排序，醫院非剛性需求的支出全部予以削減。

在劉軍燕展示的一張表單上，記者看到醫院2020年度的出國經費、會議費降至“零支出”，辦公家具、設備投入接近100%削減，培訓費、差旅費削減90%，與此同時，劉軍燕告訴記者，“零基預算”實施確實帶來了費用支出的大額減少，“醫院以此確保人員經費、防疫抗疫等維持正常運轉的支出以及重點項目的推進。”

“零基預算”確實果斷有力，至于為什么沒有在具體的項目預算上進行“討價還價”，劉軍燕告訴記者，原因之一是這樣比較低效，二是會對期待構筑的支出盤子構成壓力，“上半年醫院一度累計虧損額達到了2億元。”

如何向各部門、科室告知改革舉措，為什么是這個項目？為什么被削減？劉軍燕表示，鑒于同一標準考量、集中化管理，院內各部門接受度是比較高的。

伴隨疫情防控取得戰略性重大成果，外部環境較為穩定后，8月份，北京大學腫瘤醫院業務量開始沖頂，學科優勢充分發揮，在剛性就醫需求積攢爆發的狀態下，至12月初，劉軍燕對今年整體目標的達成情況向記者給出了“較為樂觀”的反饋。但她表示，鑒于醫院2021年西側綜合樓投入使用帶來的病區調整、搬遷等，院領導班子已經確定要持續過“緊”日子的基調，“明年我們的經濟管理總體目標是，在精算平衡的基礎上，確保醫院可持續運行！”

戰略先導 “經濟管理年”意義更深遠

正如《通知》闡述的活動背景與初衷，“當前深化醫改進入深水區和攻堅期，公立醫療機構也進入高質量發展的機遇期”，“經濟管理年”活動正是為了“推動公立醫療機構加快補齊內部管理短板和弱項，推進高質量發展”，目標之高遠可見一斑。

“從眼前講，我們當前積極調整內部資源結構和支出結構，是為了緩解疫情帶來的沖擊，確保醫院平穩運營；從長遠看，我們開展‘經濟管理年’活動，一定是與醫院發展戰略目標一致的。”鄧亞芳告訴記者，作為國家兒童醫學中心，北京兒童醫院的經濟管理、經濟運行，一定要跟上國家兒童醫學中心的發展步伐，與之“并駕齊驅”，那就是要更加發揮兒童醫學中心在全國范圍內的引領作用，構建整體上更加強大的學科體系。

發揮國家兒童醫學中心功能，北京兒童醫院在專科特色、學科輻射與引領方面的能力之強，讓調任醫院僅數月的鄧亞芳深感震驚，她參照以往在朝陽醫院的總會計師經驗告訴記者，“不同的醫院定位，不同的戰略目標，對經濟管理的要求和維度會有明顯差異。”

今年上半年，鄧亞芳在朝陽醫院親歷了疫情對大型綜合醫院的影響，她表示，“業務上受到的沖擊是普遍存在的，在此過程中，醫院著手開展了許多以往業務飽和狀態下很難展開的工作，比如病區的調整，比如病種結構的分析等。”

而縱觀過往，朝陽醫院始終根據自身定位在實施運營管理的調整與改善，比如就診患者中本地醫保患者的比重高達70%，為了使醫保資金的效能得到最大的發揮，醫院長期以提高醫保資金使用效率為管理目標之一，包括開展病種成本分析、醫師績效考核等一系列工作。

與全國各地30多家省級兒童醫院建立了兒科醫聯體網絡，北京兒童醫院的門急診外地患兒比例從過去的70%以上下降到2019年的41.8%，鄧亞芳介紹，“下降背后，是這40%多的患兒中疑難危重的比例超過以往許多，是更加契合國家醫學中心定位的患者；圍繞救治疑難危重患兒開展的強學科工作，增強與醫聯體網絡內機構業務交流領域，就是我們有限的財力與資源應該傾斜的地方。”

如何將有限的財力與資源用在“刀刃”上呢？鄧亞芳表示，凡事預則立，不預則廢，預算是重要的工具，全面預算管理，即全方位、全員納入預算體系，覆蓋事前、事中、事后，實現全流程評估，更加刻不容緩。為什么強調全員？她表示，讓各崗位、不同職能的人員都參與到預算的編制與實施中來，可以規避管理上的盲區，這也是精細化管理的基礎與必要手段。

精細化管理平臺的搭建方面，鄧亞芳介紹，當前以病種為核心的綜合信息管理平臺正在北京兒童醫院加速建設中。而根據《通知》提出的“醫院可以單獨設置運營管理部門，或者確定具有牽頭負責運營管理職能的內設機構，積極推行運營助理員、價格協管員制度等，輔助協同臨床業務科室加強科室內部運營和價格管理工作”。她繼而介紹，北京兒童醫院正著力整合以往分散在各部門的相關職能，將財務、醫務、法律、臨床、績效等領域的決策運營支持功能集合起來，組建起有“智慧大腦”效能的運營管理辦公室。

鄧亞芳首都醫科大學附屬北京兒童醫院總會計師

不同的醫院定位，不同的戰略目標，對經濟管理的要求和維度會有明顯差異。

消除盲區 RPA 機器人上崗后表現亮眼

最大程度讓經濟管理、內部審計上沒有盲區，鄭陽暉向記者介紹了RPA（Robotic Process Automation）機器人在廣東省人民醫院的“上崗”經歷與表現。

如《通知》在“經濟管理年”系列活動第五大方面“創新強化監管”中的表述，“細化落實各類業務活動中內涵經濟行為的內部控制制度和監管措施，建立醫療、價格、財務等管理部門聯檢聯查日常監督機制，定期和不定期開展醫療服務規范化管理檢查，避免出現違法違紀違規行為。”

“日常監督”“內部控制”在醫院經濟管理領域的重要性日漸突出，維度也更加具體。2020年11月底，剛剛榮獲“全國內部審計先進工作者”榮譽稱號的鄭陽暉就表示，大型公立醫院的內部控制當前已經過了建章立制的階段，轉化為有明確工作任務以及量化指標的階段。

以此為出發點，在鄭陽暉2016年由財務處轉崗至審計處一段時間后，廣東省人民醫院在全國率先“上崗”了與知名咨詢機構合作的主攻醫院內審的RPA審計/財務機器人。

從專業特性上講，RPA機器人可以替代人工到各個相對獨立的系統中去獲取數據，并實施抽取、清洗、結構化工作，再以報表的格式出來一個“半成品”，鄭陽暉表示，當前各家醫院正在信息系統互聯互通方面持續向前，“老實講，我們內審采取了較為積極、激進的工作方式，讓RPA一定程度代替人工、協同人工實現了全數據分析。”的確，傳統思維中，類似財務、審計等非醫療主業，大可以等待信息系統的進一步完善后再推進類似工作。

鄭陽暉進而表示，審計非常看重抽樣，有代表性但也有局限性，而全數據分析表現出來的力度與工作成效“令人驚嘆”。數據顯示，廣東省人民醫院內審工作量和績效在廣東省同行中位居前列，每年可直接結算的審減額在1000萬元以上，而2018年RPA“上崗”期間，這一額度出現了倍數增加。

鄭陽暉因此介紹，作為高新技術管理工具的“嘗鮮者”，醫院在項目交付前就已經收回了成本，另一方面原因也在于第三方公司出于開拓醫療領域應用的考慮，收取的是較為平價的服務費。她還表示，機器人的工作仍然取決于人和思維，管理者思考與智慧的融入為工作成效的達成貢獻巨大。

在工作機制方面，廣東省人民醫院審計處由醫院院長主管、紀委書記協管，鄭陽暉體會，讓審計與紀檢監察兩項工作呼應，工作力度更大，效果非常好。在具體的推進中，她介紹，審計工作往往牽涉重大利益，因此從技術角度能做到什么程度，從專業層面獲取行業數據，做到與各職能部門、重要供應商保持溝通，著眼可行性至關重要。

記者透過其講述總結，廣東省人民醫院審計工作的寶貴經驗在于：第一，基于運營全數據分析做到了“窄而深”“非常精準”；第二，有容錯機制、留反饋時間、在過程中不斷改進，也確保了工作成效達成以及可持續性。

財政部會計司領導曾到訪中國科學技術大學附屬第一醫院。

業財融合 力促跨部門合作成常態

中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)，黨委委員、總會計師操禮慶今年4月份帶領相關職能科室展開的應對疫情挑戰、全面優化管理流程的工作堪稱業財融合的典范與大作為。

操禮慶向記者介紹，作為醫院總會計師，為應對疫情給醫院運營帶來的較大負向沖擊，他帶頭提出在院內開展“優質高效科室業績增長計劃”。該提議得到醫院班子決策同意后于4月20日正式實施。

在院黨委的統一協調下，操禮慶帶領10多個職能科室中層干部到每一個臨床科室走訪、聽取意見，同時對科室當時在運營管理中存在的一些問題進行指導。“一個多月的時間內，我們實地走訪了78個科室，深入了解到各學科提出來的問題共計630個。” 操禮慶表示，這正好呼應了《通知》中要求的梳理分析問題，“我們現場解決了504個問題，這些問題的存在主要原因是此前宣傳不到位或者解釋不到位；其余留待解決的問題，我們進行了備案，并在接下來的時間內予以重點分析、追溯并最大程度予以解決。”

留待解決的問題更是優化管理的切入點，“79個問題是各院區在運營管理層面的共性問題，我們進行了分類并歸口相關職能科室在最短時間內提出最有效的建議共48條。”操禮慶詳細闡述并介紹，“其余問題均涉及外部政策，但在基于深入了解的基礎上，我們接下來的時間會積極向主管部門反映問題并提出建議意見。”

在院內，這一個多月的密集走訪得到了臨床的積極支持，操禮慶告訴記者，有的科主任在辦公會現場非常激動，他說到醫院來這么多年，當科主任也這么多年了，還從來沒有這么多的職能部門來一起聽取科室存在的問題，并且給我們現場解決問題。

從理論層面闡述業財融合，操禮慶向記者講述了自己職業生涯中曾經得到一位資深專家的啟發，他說道，“這位教授曾經把財務管理人員比喻為足球場上的前鋒，大家都知道球場上前鋒是要沖鋒陷陣的，目標是要進更多的球，財務管理同樣有責任確保你所在的企業、機構業績是增長的，這是同樣的道理；同時，他還認為財務管理應該發揮好中鋒的作用，那就是在更大范圍的‘中場’，你要確保既有量的增長，又要有現金流回報的增加，有價值的增長。”操禮慶繼而闡述，對于公立醫院而言，價值的增長就是在于兩個維度，社會價值和經濟價值，“醫院在運營過程中，幫助控制醫療費用，節省醫保基金，讓患者病有所醫、病有好醫；醫院在提供醫療服務行為的過程中，員工的價值得到了體現，員工的幸福指數在逐年增長，醫院國有資產在不斷地保值增值！”

記者采訪過程中，來自每一位采訪對象、醫院財務管理者都反饋，圍繞醫療服務價格調整，“經濟管理年”活動、“規范和加強政府采購管理三年專項行動”等，醫院財務、醫保、審計、績效等部門進一步協同，并密集深入臨床科研調研已然成為常態。

鄧亞芳就告訴記者，經濟管理主動出擊，優于亡羊補牢，要讓數據、讓人員動起來，在11月北京市第三輪醫療服務價格調整調研階段，她作為總會計師一方面協調政府機構來院聽取臨床科主任的意見與建議，另一方面也在醫院層面協調物價、財務、醫保等部門密集到臨床調研，“我們不到一個月的時間，到臨床有針對性調研已經有30多次。”

劉軍燕在采訪中強調了財務團隊的專業素養以及在服務與管理領域做好、做強的重要性，她表示，“醫院財務部門、經濟管理條線的每一位員工，一定要讓臨床、其他職能科室認為可信賴，從日常工作的態度上、專業素養上，一定要對自身嚴格要求。”

“只有對自身嚴格要求，才能在業務領域、運營領域，大家遇到問題第一時間想到，我要咨詢財務處意見、我要問問總會計師的意見。”劉軍燕繼而表示，這在高層次專家密集、知識分子云集的醫療機構，有突出的重要意義。

她回憶，自己此前擔任財務處長期間，就曾在醫院院長的鼓勵中申報了財政部會計領軍人才計劃，通過了長達八年的學習，“2016年晉升總會計師，當時院長勉勵我要擔好重任，這就充分說明了院領導對經濟管理的高度重視！”

操禮慶中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)總會計師

戰略預算階段,第一是體現醫院的戰略，第二是優化醫院的資源配置，第三是行為控制、深入影響行為，第四是過程控制。

預算管理 從多維度凸顯管理重要性

《通知》列出的五大方面工作中，在“加強財務管理”事項中，首要強調了健全單位內部預算體系，并指出要堅持預算績效管理目標指標導向的原則。的確，預算管理的重要性，上面各位采訪對象有所涉及，“錢隨事走，以收定支”的預算管理一定程度上構成了資金、資源高效使用以及機構穩定運營的基礎。

在中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)，預算管理從2005年起步，迄今已走過了15年的歷程，其間曲折與經驗相信能為各家醫院提供工作參考。

操禮慶在講述中將該院推進預算管理的歷程分為三個階段，第一個階段就是2005-2008年，他表示，“初期是最痛苦的一個階段，也是預算文化的培育階段，預算文化前面一定要有一個博弈或者叫打磨，要有這樣的一個過程，要讓上到院領導、下到每個員工都有預算的概念與意識。”

第二個階段是2009-2012年這個階段。2009年，醫院在國內第一家上線醫院ERP系統，操禮慶介紹，“以前我們主要靠手工記賬，這種滯后性會將收支方面的一些矛盾最后都蓄積到財務部門，但上了信息系統后，由人工控制轉為信息系統控制，而且做到端口前移，這讓工作開展更加順暢了。”

第三個階段，2012-2016年，這個階段相較此前較大的變化是將收入的預算也納入到預算管理，以業務量作為載體，達到以收定支、收支平衡的預算管理原則。

第四個階段，也是當前近年推進并取得了一定成效的叫“戰略預算階段”。操禮慶表示，“這個階段我們需要完成的轉變是，不是為了做預算而做預算，也不是為了控制開支而去做預算，而是什么呢？第一是體現醫院的戰略，第二是優化醫院的資源配置，第三是行為控制、深入影響行為，第四是過程控制。”

他通俗解釋說，在戰略預算階段，“你花錢必問，無效必問責；既要花錢，還要花好錢，醫院的錢、政府的錢、項目上的錢，當時的申請預算的初衷和目標需要被追責。”

這其實就牽涉到當前醫院預算績效體系中已經深入人心的一個指標叫預算執行率，而對于這一指標，是否一定是越高越好呢？記者也聆聽了專業人士的一番深究。

操禮慶就表示，“千萬不能只用一種指標去衡量醫院預算管理的水平，或者是醫院內部各個部門科室預算管理的水平，比如預算執行率。”他解釋，只有在年初確定預算項目時是完全科學的，評估預算執行率才是合理的，但基本上沒有哪家醫院能肯定說上一年的預算計劃完全科學，因為面臨的實際情況是在動態變化的。

如果用單一個指標去衡量預算管理的成效，這個是不科學的、片面的。鄭陽暉也同意這一觀點，她表示，每個項目的績效目標都不一樣，比較復雜，但實際工作中，各部門年底總結的時候都會強調預算執行率，“對于花錢的部門與項目，預算管理考核應該結合其業務類型設置個性化的指標，避免面面俱到，缺少針對性。”

鄭陽暉還強調對絕大多數跨年度的項目做好過程管理，要設置一定的容忍度，盡可能考慮得更為科學與周全。