《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣七篇用藥規(guī)律及后世臨床應(yīng)用研究*

薛 輝

上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海201203

《素問》運(yùn)氣七篇以天地人三才一體說為指導(dǎo)思想，以陰陽五行、天干地支為理論框架，是古人研究天象、氣候、物候和人體健康之間生態(tài)關(guān)系的一門學(xué)說。為探討《素問》運(yùn)氣七篇不同氣候條件下組方用藥規(guī)律，本文從氣候物候變化、組方法則、病癥特點(diǎn)、五味所主、主氣客氣、邪氣反勝等不同角度加以探討，并結(jié)合后世臨床應(yīng)用闡釋，以期為現(xiàn)代臨床提供一定參考。

1 君臣佐使為組方之綱

“君臣佐使”被引入中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“上藥一百二十種，為君……中藥一百二十種，為臣……下藥一百二十五種，為佐使?！绷捍蘸刖敖忉尀椋骸按蟮逐B(yǎng)命之藥則多君，養(yǎng)性之藥則多臣，療病之藥則多佐?！盵1]可以看出《神農(nóng)本草經(jīng)》是以藥物性味的溫和與燥烈為標(biāo)準(zhǔn)確立君臣佐使法則的?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸鞑≈疄榫?，佐君之為臣，應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也?！苯缍司甲羰沟幕竞x，與《神農(nóng)本草經(jīng)》三品定君臣之法有顯著區(qū)別。至于佐藥，雖未論及，但已明確提出了“佐”的思想，所謂“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”。寥寥數(shù)語點(diǎn)明方劑組成的基本框架，后世很多醫(yī)家深受此方藥配伍的影響，如李杲言“主病者為君，假令治風(fēng)者，防風(fēng)為君；治上焦熱，黃芩為君；治中焦熱，黃連為君……兼見何證，以佐使之藥分治之”，認(rèn)為君藥乃是針對主證之藥，佐使之藥則起輔助作用。朝·許浚云：“解利傷風(fēng)，以防風(fēng)為君，白術(shù)、甘草為佐，是風(fēng)宜辛散也。凡解利傷寒，以甘草為君，防風(fēng)、白術(shù)為佐，是寒宣甘發(fā)也……凡嗽以五味子為君，痰以半夏，喘以阿膠為佐，熱以黃芩為佐……凡痔漏，以蒼術(shù)、防風(fēng)為君，甘草、芍藥為佐?！盵2]這與《醫(yī)學(xué)啟源》及《用藥珍珠囊》“用藥凡例”的內(nèi)容如出一轍。

2 五郁之發(fā)瀉其畏以治之

馬蒔有云：“此言五郁，人身之郁也?；蛴刑鞎r(shí)之郁而成之者，或以五臟之郁而自成者。”[3]五郁病因可由氣候的異常變化而生，或是因五臟自身氣機(jī)不暢而成。對于郁發(fā)所致病證的治療，《素問·六元正紀(jì)大論》明示：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之?！?/p>

2.1 木郁達(dá)之：木郁，從氣候來講，多指春應(yīng)溫而反涼，應(yīng)生不生；從人體來講，木在臟應(yīng)肝，肝的疏泄失職，氣血運(yùn)行不暢，郁結(jié)不通，人體易產(chǎn)生各種肝郁病證。趙獻(xiàn)可于諸郁之中，尤為重視木郁，認(rèn)為木郁為五郁之先導(dǎo)，木郁可傳變至五郁。主張治療可“以一法代五法”，即“木郁達(dá)之”之法，木郁解而五郁自除[4]。并以逍遙散作為“木郁達(dá)之”的代表方劑，條達(dá)氣機(jī)，疏肝理氣。

2.2 火郁發(fā)之：火郁，從氣候來講，多指夏應(yīng)熱而反寒，夏應(yīng)長不長；從人體來講，乃為寒束于表，熱郁于里，表寒里熱。倡導(dǎo)火熱論之劉完素認(rèn)為火郁病機(jī)要點(diǎn)在于“怫熱郁結(jié)”，腠理閉密，或氣機(jī)結(jié)滯壅塞，則怫郁為熱。對于火郁所致病證的治療，用藥多以辛散之品發(fā)之。仲景臨證對于火熱之邪內(nèi)郁之證，多遵“火郁發(fā)之”之法處方用藥，如治太陽病外寒郁閉極重，而里熱已起用大青龍湯以發(fā)里熱；治外寒郁閉，肺火熾甚用麻杏石甘湯宣肺透邪清里熱；治厥陰病邪陷陽郁，陰陽上下并受其病，虛實(shí)寒熱混淆不清者，用麻黃升麻湯發(fā)越郁陽等。李東垣遵“火郁發(fā)之”之旨[5]，創(chuàng)升陽散火湯治療因血虛或胃虛而致的陽氣抑遏，郁于脾土之證。

2.3 土郁奪之：土郁，從氣候來講，多指長夏應(yīng)濕不濕，應(yīng)化不化；從人體來講，或?yàn)槲讣倚皩?shí)，熱結(jié)于里，或?yàn)槠闈窭й沼舨煌?，治療時(shí)采用“奪之”之法，目的在于祛邪，如涌吐痰食、消食導(dǎo)滯、祛痰化濕等。正如陸九芝所云：“土性畏滯，凡滯在上者可吐，滯在下者可瀉，而皆不外直取其中，以安其上下也。”王好古遵“土郁奪之”之旨，創(chuàng)煮黃丸，方以雄黃、巴豆二味，蕩滌寒冷積滯，治療因飲食過多，致心腹?jié)M悶，或寒實(shí)結(jié)滯之人。戴思恭亦認(rèn)為“郁病多在中焦”，臨床治郁調(diào)中為要，鼓舞中焦，協(xié)調(diào)氣機(jī)，“則三陰三陽之郁，不攻自解矣”，對避免氣滯聚濕、化熱、痰凝、血瘀、食滯之郁不失為有效治法。

2.4 金郁泄之：金郁，從氣候來講，多指秋應(yīng)燥而反濕，應(yīng)涼而反熱；從人體來講，屬肺氣失宣，治節(jié)不行，氣滯內(nèi)停，肺為水上之源，上滯則下生浮腫尿少。治療時(shí)采用“泄之”之法，目的在于疏通氣機(jī)，如開郁、理肺、行氣、祛痰、通行二便等，皆屬此類。仲景對于肺實(shí)氣閉、咳喘胸滿之人，用葶藶大棗瀉肺湯，葶藶辛寒入肺，寒可去熱，辛可散寒，下泄可去積。大棗甘溫，緩葶藶猛峻之性，亦健脾和胃，補(bǔ)土制水。肺為水之上源，肺氣膹郁，通調(diào)水道功能失常，則為癃閉，治宜提壺揭蓋法，用《證治匯補(bǔ)》之清肺飲[6]（茯苓、黃芩、桑白皮、麥冬、車前子、山梔、木通）上清下利，則小便自通。

2.5 水郁折之：水郁在人體多表現(xiàn)為腎藏失職，水氣上逆。腎氣虛衰，陽不化氣，水濕內(nèi)盛；或肺虛氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，皆可致腎氣虛衰，水無所主而妄行。故《素問·水熱穴論》曰：“其本在腎，其末在肺。”后張介賓增補(bǔ)“其制在脾”。治以“折之”為法，以扶正制邪為本，如溫經(jīng)御寒、扶陽制水、回陽抑陰等，正其真元，制其邪盛，則水郁自散。如《濟(jì)生方》中濟(jì)生腎氣丸功可溫腎化氣、扶陽制水，折水郁之氣。

自然界有五運(yùn)之變，五郁之發(fā)；人體有五臟之病，五郁之生。五臟氣機(jī)郁滯不暢，則可致氣郁、濕郁、水郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁等。五郁之治要在調(diào)理氣機(jī)，以通為主。明清以降，主張以情志內(nèi)傷為主要原因?qū)е掠糇C的認(rèn)識逐漸形成主流。

3 天地之氣淫勝，五味各有所主而治

針對司天、在泉之氣偏勝所定的治療原則見表1。其中少陰熱化與少陽火化相類，故分五方面闡釋。

表1 司天在泉淫勝之治表

3.1 風(fēng)氣偏勝，辛涼為治：病因及發(fā)病季節(jié)或證候具備風(fēng)的特點(diǎn)，可考慮診斷為風(fēng)病。用藥以辛涼為主。味辛疏風(fēng)，性涼清熱。另外，可適當(dāng)“佐以苦甘”（見表1），苦增辛涼清熱之用，甘可緩中補(bǔ)虛，使疏風(fēng)藥物不致疏散過甚。后世吳鞠通創(chuàng)桑菊飲，云：“因風(fēng)氣通于肝，桑菊飲之桑葉善平肝風(fēng)，春乃肝令而主風(fēng)，木旺金衰之候，故抑其有余?！币陨Ｈ~抑木之有余，菊花補(bǔ)金水二臟，補(bǔ)其不足。葉天士治療因木火刑金而致燥火上郁，齦脹咽痛患者[7]，以薄荷之辛涼，配連翹、梔子之苦，甘草之甘，構(gòu)成辛涼苦甘之劑。

3.2 火氣偏勝，咸寒為治：病因及發(fā)病季節(jié)或證候具備火（熱）的特點(diǎn)，可考慮診斷為熱病或火病。用藥以咸寒為主，如芒硝、石膏等。并佐以苦寒，苦寒能大大增強(qiáng)對于熱（火）病的清熱降火作用。甘味藥物則多具緩和補(bǔ)益作用。火熱偏勝的患者，由于熱可以傷氣、傷陰，因而適當(dāng)佐以甘潤藥物，可使攻邪而不傷正，有利于對熱（火）病的治療。如后世的清宮湯、化斑湯、清營湯、增液湯等等。另外，火熱病患者由于“熱淫于內(nèi)”的原因，可因發(fā)熱汗出而傷氣傷陰，也可因熱邪太盛而陽浮于上，因而在治療上還應(yīng)同時(shí)配合使用酸味藥物收斂其陽，以補(bǔ)甘潤藥物之不足。

3.3 寒氣偏勝，辛熱為治：病因及發(fā)病季節(jié)或證候具備寒的特點(diǎn)，可考慮診斷為寒病。運(yùn)氣七篇對于司天、在泉寒淫盛的治療，略有不同，見表1。筆者認(rèn)為，臨床應(yīng)用時(shí)，寒淫輕證可首先考慮甘熱。如葉天士運(yùn)用東垣補(bǔ)中益氣湯治療程某因感寒月經(jīng)不止，屬氣虛留邪，以益氣升陽[7]。此屬于甘溫苦辛之劑，是遵《內(nèi)經(jīng)》“寒淫所勝，平以甘熱”之法。而寒淫重證，則需用辛熱。如仲景以干姜附子湯治療腎陽虛煩躁之人，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝夜煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。汪機(jī)治陽氣內(nèi)虛，寒邪乘虛入里之傷寒，以干姜、附子、肉桂甘溫辛熱之品，遵《內(nèi)經(jīng)》“寒淫所勝，平以辛熱”之法。

3.4 燥氣偏勝，苦溫為治：病因及發(fā)病季節(jié)或證候具備燥病的特點(diǎn)，可考慮診為燥病。運(yùn)氣七篇談到燥邪為患，多以涼燥居多，因此在治療上應(yīng)該用味苦性溫潤之藥。《醫(yī)原》有云：“此處苦當(dāng)是微苦，如杏仁之類，取其通降。溫當(dāng)是溫潤，非溫燥升散之類。”“佐以甘辛”則是說，對于燥氣偏勝的患者，要同時(shí)合以甘辛溫潤之品。值得一提的是，此處針對燥邪為病的治療，適合范圍當(dāng)屬北方中原地區(qū)。然而，后世燥邪為患，又分涼燥、溫燥，且以溫燥居多。江南地區(qū)，秋季溫燥致病或是涼燥易于轉(zhuǎn)熱者較為多見，溫燥為患，當(dāng)以辛涼抑或少佐苦溫之品為治，此處當(dāng)以明確區(qū)分。吳鞠通治療秋燥之證，多從辛涼甘寒立法，如桑杏湯、沙參麥冬湯、翹荷湯等。

3.5 濕氣偏勝，苦熱為治：病因及發(fā)病季節(jié)或證候具備濕的特點(diǎn)，可診為濕病。濕邪為患，治以苦熱之品為主。此處所感濕邪，當(dāng)屬寒濕，味苦性偏溫?zé)岬乃幬?，例如蒼術(shù)、蛇床子、補(bǔ)骨脂等，一般均有燥濕作用。另如藿香、砂仁、草蔻等，味雖不苦，但性屬溫?zé)幔瑲馕斗枷?，亦有燥濕作用。因此，對濕邪偏勝的患者，治療時(shí)應(yīng)該首先考慮“治以苦熱”或“治以苦溫”。假如“濕上甚而熱”，濕邪過甚化熱，則用苦溫藥物的同時(shí)，佐以甘寒辛涼之品，如黃芩、玉竹等。另外，淡味藥物多有淡滲利濕的作用，而苦能燥濕，二者適當(dāng)配伍，—燥一滲，可取得更好的臨床效果。如葉天士治療酒客久蓄之濕熱患者[7]，處方杏仁、厚樸苦溫燥濕降肺氣，滑石、赤苓淡滲利濕，再佐以化濁消痰之品，組成苦溫淡滲之方。

4 邪氣反勝則有是癥用是藥

邪氣反勝有兩個(gè)含義：一是指自然氣候表現(xiàn)同司天、在泉之氣應(yīng)有的變化完全相反，如厥陰主氣時(shí)，氣候本應(yīng)表現(xiàn)為風(fēng)氣偏勝，氣候偏溫，而實(shí)際上卻燥氣偏勝，氣候偏涼。二是指臨床用藥之時(shí)用藥過度，如治熱以寒，寒涼藥用太過，結(jié)果使原本的熱證轉(zhuǎn)寒；或是治寒以熱，溫?zé)崴幨褂锰^，結(jié)果使寒證轉(zhuǎn)熱。此時(shí)治法見表2。

表2 邪氣反勝治法表

從上表可以看出，邪氣反勝之時(shí)，當(dāng)平其邪氣為主，即清勝治清，寒勝治寒，熱勝治熱，說明從實(shí)際出發(fā)的辨證治療原則。比如厥陰風(fēng)木主氣之時(shí)，倘若實(shí)際氣候?qū)儆谠镄捌珓伲瑲夂蚱珱觯谥委熒暇筒荒茏裱拔恼劦降娘L(fēng)氣偏勝，辛涼為主的治療法則，而是要按照“燥氣偏勝，酸溫主治”的原則來論治。又如少陰君火主氣之時(shí)，倘若實(shí)際氣候?qū)儆诤畾馄珓伲瑲夂蚱?，則應(yīng)按“寒淫偏勝，甘熱為治”的法則，有是癥用是藥。

5 客氣主氣各有正味以治之

主氣指的是每年氣候的一般變化，年年固定不變客氣年年轉(zhuǎn)移，并非固定不變。對于主客之氣偏勝而致疾病的治療，則可以選用適宜其性味的食物或藥物來加以治療。所謂正味，即針對不同氣候、病候特點(diǎn)，治療作用最佳的藥物或食物的性味，如表3所示。

表3 正味之治表

從上可以看出，臨床用藥之時(shí)，針對由于風(fēng)氣偏勝而導(dǎo)致肝氣偏勝的患者，可予以酸味的藥物或食物來進(jìn)行治療。酸主收，可減弱或收斂亢盛的肝氣，故云“瀉以酸”；反之因于風(fēng)氣不及而導(dǎo)致肝氣不及的患者，可予辛味的食物或藥物治療。辛主散，辛味的食物或藥物可以使不及的肝氣得到升散而加強(qiáng)，即“補(bǔ)以辛”。也即是說對于肝來講，酸的作用是瀉，辛的作用是補(bǔ)?！端貑?藏氣法時(shí)論》謂：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。”即屬此意。其他亦然。

綜上所述，運(yùn)氣七篇認(rèn)為氣候同病候密切相關(guān)，人體的疾病常常是由于氣候偏勝進(jìn)而導(dǎo)致臟氣偏勝的結(jié)果。由于氣候不同，病氣與藥食之氣各有偏勝，因此在治療上也就可以利用藥物或食物之偏來矯正人體疾病之偏以求恢復(fù)其平。運(yùn)氣七篇首次提出君臣佐使的組方搭配原則；“五郁”之證既屬太過，以“瀉其畏”立法而治重在調(diào)理氣機(jī)，以通為主；每年根據(jù)具體主氣客氣之不同，用藥各有正味以治之；然而邪氣反勝之時(shí)，則需有是癥用是藥。這些對我們今天立方遣藥仍然具有啟迪意義。