醫療服務價格動態調整機制的構建

2016年7月7日，國家發改委會同其他三個部門聯合制定了《推進醫療服務價格改革的意見》。文件要求各省市綜合考慮取消藥品加成給醫療機構帶來的影響及政府補助政策能彌補的虧損程度，同步調整醫療服務價格。

一、醫療服務價格調整突出的幾點問題

目前，各省市醫療服務項目價格改革提高了門診診察類、臨床診療類如手術治療、物理治療、康復等中醫診療類項目的價格，降低了醫技診療類如醫學影像、超聲檢查、檢驗、病理檢驗等項目價格，通過規范診療行為，動態調整醫療服務價格。這種價格調整機制配合合理的利益導向和激勵機制，能發揮醫務人員的主體作用，但仍存在以下幾個突出的問題：

（一）政府指令性定價

目前，各省市政府、發改委、財政廳、物價局和衛生行政管理部門是醫療服務價格調整的主體，醫療服務項目和調整幅度均受政府管制。醫生專家團隊雖也參與其中進行項目論證，但參與度不夠，沒有太多的話語權，這就使得制定的醫療服務價格目錄脫離了臨床實際本身，且價格調整流程和機制也不通暢，不利于及時調整。

（二）醫療服務價格背離成本

目前，醫療服務價格背離成本，很多新技術、新項目耗費醫務人員很多勞務技術的醫療服務項目，卻因沒有納入收費項目字典，套用或沿用舊的項目收費，其成本遠大于醫療服務項目價格。而采用大型醫療設備做的各項檢查、檢驗的醫療服務項目，在沒有充分考慮該設備折舊年限的情況下，醫療服務價格往往高于其成本。例如，一臺大型醫療設備，在充分利用其運轉時間的情況下，很可能1-2年就可收回其成本，但之后該設備所做的檢查項目價格會遠大于其成本。

（三）醫療服務價格成本核算不科學

目前對醫療服務項目價格成本的測算過程缺乏科學性和技術性。主要體現：1.成本核算理論依據不明確，現行的《醫院財務制度》中提及的成本核算方法，無法精細化核算醫療服務項目成本、病種成本；2.各級醫療機構使用不同成本核算指標體系、成本核算方法對醫療服務項目進行的歸集與分配，缺乏系統、統一的核算方法，這樣使得不同的醫療機構對同一項醫療服務項目的實際核算成本不同，各醫療機構之間無法進行橫向的比較，只能夠跟自己醫院進行縱向分析。如此，各醫療機構對醫療服務項目成本核算的數據并不嚴謹，不可直接作為定價的依據。

二、構建醫療服務價格動態調整機制

醫療服務價格動態調整機制的構建倡導不定期調整醫療服務價格，使其更適應社會發展的情況，更重要的是，它破除了“以藥補醫”機制，“藥”、“醫”分家，改變醫療機構對藥品加成收入的依賴，遏制醫務人員腐敗問題的產生，引導醫療機構規范診療行為，提高診療水平，加強公益性理念，也讓醫療服務價格與其成本相匹配，結構更為合理。

構建價格動態調整機制，應從幾下幾點入手：

第一，構建價格動態調整機制，需有項目成本核算測算方法、項目成本的構成及成本監督等系列配套機制。醫療服務項目價格測定需由專業團隊（包含物價人員、財務人員、熟悉具體項目的專業人員等）來進行測算，各醫療機構需統一成本測算方法及項目成本進行歸集與分配的標準，保證測算的價格更為合理，也可便于各醫療機構之間同類醫療服務項目價格進行對比，為醫務服務價格制定提供決策依據。

第二，確定適當的調整程序，隨著醫學技術的發達，整體醫療水平的提高，新項目、新技術更新的特別快，對患者來說這本應該是有利的事情，但總因為醫療服務價格申請受阻，遲遲不能應用于臨床。動態調整醫療服務價格，應進一步規范新項目、新技術的準入申報和審批流程，確保調整的靈活快捷。

第三，確定適當的調整內容，即在動態調整醫療服務項目價格時，應綜合考慮各醫療機構的申請項目，做足調研測算工作，可按系列服務項目來調整，既可減少反復多次審批的麻煩，又綜合全面的考慮了醫療服務項目之間的關系。

三、醫療服務價格動態調整機制構建的幾點建議

影響醫療服務價格的主要因素分別為醫療服務成本、醫改政策、醫保基金付款方式、政府取消藥品加成補貼政策以及醫療服務供求關系等，構建動態調整機構有以下幾點建議：

（一）充分發揮專業團隊力量

建立由各醫學學科專家、醫學會、物價、醫保部門等代表組成的醫療服務價格委員會，每年定期提議修訂醫療服務項目及價格，并組織專業團隊開展項目成本測算，形成閉環的動態調整模式。

（二）兼顧醫保基金統籌支付能力

醫療服務價格的調整會對參保人員的醫藥費用產生影響，進一步影響醫保統籌基金的支出和參保人員個人自付比例。在進行醫療服務項目價格調整時要兼顧醫保統籌基金的支付能力，價格調整過高會超出醫保基金支付能力，破壞醫保統籌與參保人員自付比例的平衡關系，并且新增的醫療服務項目，也應適當考慮加入醫保報銷項目中，來降低患者的個人自負比例，減輕患者的就醫壓力。

（三）轉變現行支付模式，建立DRGs付款模式

DRGs付款模式它是按項目付費的修正，是按疾病診斷相關分組付費，是目前最具前景的醫保預付費支付方式之一。DRGs能有效低降低醫保統籌基金的支付，有利于宏觀控制醫療費用。在構建醫療服務項目價格調整機制時，也應引入DRGs模式，按照患者的病種、病發程度、治療路徑等條件分入不同的DRGs，通過考慮權重及調整因子來確定不同DRGs的價格。通過醫保付費模式來引導醫療服務項目價格形成機制。

（四）嚴控成本，加強醫療機構精細化管理

取消藥品加成為醫療機構帶來政策性虧損，在此情況下如何維持正常運行，這就對醫療機構成本精細化管理提出了更高的要求。人力成本、物耗成本、折舊及其他間接分攤的費用是醫療服務項目成本的重要組成部分。以醫療服務項目成本的結構為基礎來確定醫療服務項目的價格。物耗的合理使用、充分高效的利用資產、盡可能壓縮其他可分攤成本都是醫療機構精細化管理的重要內容，更為嚴格的成本控制才能掌握價格調整的主動權。

（五）找準醫療服務價格調整的時間窗

醫療服務價格調整的時機主要有：新技術新設備應用于臨床項目，導致新增醫療服務項目時需調整醫療服務價格；在項目成本結構比例發生變動時，應組織醫療服務價格委員會重新制定該項目價格；在人力成本或居民消費指數發生大幅變動時，需重新計算人力成本占比較大的項目的成本；在物料成本變動較大時，需重新計算物料成本占比較大的項目。

動態調整醫療服務價格是推動醫療技術進步，促進醫療機構維持公益性，改善人民群眾就醫貴的重要舉措。合理調整醫療服務價格，需與“三醫”銜接聯動，逐步建立以項目成本結構為基礎的價格動態調整機制，通過轉變現行醫保支付方式來引導醫療服務價格形成機制。