崇州市創新實施醫保基金監管“圍欄工程”

2019年2月，成都崇州市醫療保障局成立后堅持以人民為中心的發展思想，嚴格落實國家、省、成都市各級關于打擊欺詐騙保、強化基金監管的重大決策部署，立足當前醫保基金監管難點、痛點、堵點，著力制度建設、科技監管和第三方監管，探索實施醫保基金監管“圍欄工程”，實現精準監管、靶向監管、全方位監管，提高了醫保基金使用管理安全性、有效性，看好管好了老百姓的“救命錢”，確保“好鋼用在刀刃上”。

堅持問題導向，扎緊“制度圍欄”

崇州市醫療保障局認真剖析近年各地發生的欺詐騙取醫保基金違紀違規問題，深入反思、舉一反三，找準“欄洞”，堵塞“漏洞”，密織“網眼”。一是堅持問題導向查“短板”。針對人工干預、自由裁量等容易“破線”的點位，查找權力運行、制度機制、監督管理等方面的漏洞，“對癥”梳理排查醫保基金運行風險點位34個，醫保基金總控分配、基金撥付等權力事項50個。對一級風險崗位進行抽查審計，進一步明晰權責清單、規范權責要素。二是聚焦關鍵節點堵“漏洞”。緊盯特殊權限，建立計算機特殊業務權限管理機制，對零星支付、基本醫療特殊報銷登記等7項特殊業務，推出 “4定3審2查”工作法（“4定”指定員、定崗、定責、定權限；“3審”指初審、復審、終審三個步驟；“2查”指核查手工臺賬、核查系統操作數據），實現權限管理與業務經辦相互制約、相互印證；緊盯稽核權限，完善“雙隨機一公開”機制，形成“數據分析—任務生成—任務提交—集體討論—任務下達—稽核檢查”閉合式業務流程，嚴格查、處分離，有效杜絕“人情執法”“選擇性執法”。 三是健全制度密“網眼”。制定出臺醫保業務經辦工作規程、業務經辦風險點及風險防控措施、醫保基金運行預警制度等20余項制度機制，進一步扎緊制度“籠子”，有效預防和化解醫保基金運行風險。

提升治理能力，打造“電子圍欄”

針對基金監管呈現出“人”多、“點”多、“錢”多，監管人員少、調查取證難、實時監管難、違規標準界定難的突出矛盾，崇州市醫療保障局創新打造“電子圍欄”，通過“遠程監控＋智能比對”，實現精準監督、實時“報警”，有效控制醫療費用不合理增長。2019年，基本醫療保險次均費用、住院人次、統籌支付增長率分別同比下降5.98%、6.85%和14.19%。一是全過程電子“預警”。自主開發全省首個“紅黃預警智能分析系統”，通過自定義條件的數據對比，對定點醫療機構次均支付、總控費用、就診人次、在床率等重點指標進行智能分析和自動預警，形成“紅黃預警告知書”，責令黃色預警單位自查自糾，對紅色預警單位開展重點監督檢查。2019年以來，發出“紅黃預警告知書”36份，責令限期整改133家次、暫停撥付129家次、中止醫保服務協議43家次。二是全覆蓋電子“監控”。全省首創建成定點零售藥店遠程視頻監控系統，實現對455家定點零售藥店的全程監管和可追溯監管，消除監管盲區。2019年，全市定點零售藥店違規違約行為同比下降39%。三是全時段電子“篩查”。首批設立成都醫保智能監控分中心，實時對全市定點醫藥機構醫療數據進行在線篩查“把脈”，并根據疑點數據開展稽核檢查。2019年，追回違規和違約金額130余萬元。

強化多元參與，構建“聯動圍欄”

完善醫保基金信息披露制度和舉報獎勵制度，定期向社會披露醫保基金運行情況，積極引入“第三方”力量開展監督，構建多元參與、共治共享的良好格局。一是引入第三方協同監管。招標引入第三方商業保險公司開展城鄉大病保險、大病互助補充保險經辦，通過“社商”合作模式，探索第三方協同監管。截至目前，第三方商保公司參與專項監督檢查175次，查實違規問題91個。二是開展第三方專項審計。引入第三方會計師事務所，對32家定點醫療機構醫保費用進行專項審計，并追回相關違規金額。三是組建第三方專家團隊。組建涵蓋醫學、藥學等多個專業的第三方專家庫，參與醫保審核、稽核檢查、智能審核規則設置等工作，發現并督促處理問題173個。四是主動接受第三方社會監督。暢通群眾舉報投訴綠色通道，全年受理并解決群眾訴求340個。參加“陽光問責問廉壩壩會”，現場收集解答群眾反映的問題18個。

崇州市醫療保障局通過實施醫保基金監管“圍欄工程”，堅決整治不規范診療行為和欺詐騙保行為，不斷提高醫保基金使用管理安全性、有效性，確保老百姓的“救命錢”用在刀刃上，基層群眾的獲得感、幸福感和滿意度不斷提升。