構(gòu)建醫(yī)保誠信體系 筑牢基金安全防線

文/夏曉淼

開展醫(yī)療保障領(lǐng)域誠信體系建設(shè)，以促進(jìn)醫(yī)保相關(guān)主體不斷規(guī)范自身行為，維護(hù)基金安全平穩(wěn)運行。

近年來，各地醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保案件頻發(fā)，醫(yī)保領(lǐng)域誠信缺失現(xiàn)象嚴(yán)重，極大浪費了醫(yī)療資源，危害了廣大參保群眾的切身利益。

醫(yī)保基金監(jiān)管的既往探索

為促使定點醫(yī)療機構(gòu)自我約束和規(guī)范服務(wù)行為，成都市溫江區(qū)醫(yī)療保障局于2013年與西南財大保險學(xué)院合作成立課題組，整合內(nèi)部科室監(jiān)管職能，從網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)監(jiān)控、日常管理、專項考核及第三方監(jiān)督四個方面探索性開展定點醫(yī)療機構(gòu)量化考評分級管理，將考評結(jié)果與次年總控分配、次均指標(biāo)掛鉤。但在當(dāng)前新形勢下，原有量化考評分級管理已無法適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管需求。

醫(yī)保誠信體系建設(shè)情況

按照中央及省市區(qū)要求，結(jié)合近年醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例，以及開展的量化考評分級管理，溫江區(qū)醫(yī)保局探索性開展了醫(yī)療保障領(lǐng)域誠信體系建設(shè)，以促進(jìn)醫(yī)保相關(guān)主體不斷規(guī)范自身行為，提高醫(yī)療保障領(lǐng)域誠信水平，維護(hù)基金安全平穩(wěn)運行。

中心目標(biāo)。通過全面推進(jìn)信用評價機制、監(jiān)督機制、守信激勵機制和失信懲戒機制，建成具有信息征集和共享功能的信用聯(lián)合獎懲系統(tǒng)，全面覆蓋醫(yī)療保障相關(guān)行業(yè)及個人，最終實現(xiàn)四個目標(biāo)：即定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理增強、醫(yī)保醫(yī)師誠信執(zhí)業(yè)，回歸醫(yī)療的本質(zhì)；參保人員及醫(yī)療救助對象依病情求醫(yī)問診據(jù)實報銷醫(yī)療費用；用人單位、中介等第三方機構(gòu)依法依規(guī)提供真實有效的服務(wù)。最終提升醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。

實施路徑。一是記分制管理。對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師建立以費用控制、扶貧、規(guī)范執(zhí)業(yè)等為主的加分指標(biāo)，以違規(guī)違約行為、部門查處情況等為主的扣分指標(biāo)，通過52項加扣分指標(biāo)，按年度分值確定相應(yīng)等級，實施分類分級的管理。二是黑名單管理。對參保群眾、第三方機構(gòu)實行一票否決制，列出弄虛作假、泄密等15項違規(guī)違法行為。三是信用修復(fù)。為鼓勵失信主體實行自我糾錯，建立相應(yīng)的信用修復(fù)機制，實現(xiàn)信用評定的動態(tài)管理。

結(jié)果運用。一是對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師實行激勵懲戒機制。對信用記錄較好的，上調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)次年總控指標(biāo)，對機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師給予降低抽查頻率和巡查頻次，并與績效考核、評優(yōu)評先、職稱評定掛鉤；對信用記錄較差的，下調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)次年總控指標(biāo)，增加抽查次數(shù)和巡查頻次、抄送行業(yè)主管部門、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。二是對參保人、用人單位等第三方機構(gòu)實行懲戒機制。即納入信用“黑名單”管理，抄送行業(yè)主管部門或暫停刷卡結(jié)算。

醫(yī)保誠信體系建設(shè)創(chuàng)新突破點

一是監(jiān)管范圍突破。將醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、第三方機構(gòu)、參保人等醫(yī)保相關(guān)利益方全部納入監(jiān)管范圍，實現(xiàn)監(jiān)管對象全覆蓋，有效遏制醫(yī)保領(lǐng)域存在的失信違規(guī)問題，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。二是考評機制突破。醫(yī)保誠信體系建設(shè)將定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的社會服務(wù)行為、費用控制等作為加分指標(biāo)，通過加分激勵機制，充分調(diào)動其自我規(guī)范的積極性。三是結(jié)果運用突破。將考評結(jié)果向社會公示，并與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等相關(guān)單位實行信息互通、評價結(jié)果互認(rèn)，形成跨部門、跨行業(yè)、跨區(qū)域聯(lián)合懲戒機制，最終實現(xiàn)“一處失信，處處受限”。

醫(yī)保誠信體系建設(shè)取得的成效

溫江區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點方案自2019年9月實施以來取得了初步成效。一是誠信意識初步建立。2019年9月起，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師相繼與區(qū)醫(yī)保局簽訂了誠信管理和誠信執(zhí)業(yè)《承諾書》，為誠信體系建設(shè)工作的開展打下堅實基礎(chǔ)。二是定點零售藥店管理更規(guī)范。隨著醫(yī)保誠信體系實施后，藥店均設(shè)置專區(qū)專柜擺放非醫(yī)保卡結(jié)算商品，并擺放“非醫(yī)保卡支付區(qū)”的標(biāo)志。三是違約行為得到進(jìn)一步遏制。隨著誠信體系建設(shè)的實行，各定點醫(yī)藥機構(gòu)自我約束意識加強，各類違規(guī)行為明顯呈下降趨勢，基金不合理支出得到有效遏制。