構建醫保誠信體系 筑牢基金安全防線

文/夏曉淼

開展醫療保障領域誠信體系建設，以促進醫保相關主體不斷規范自身行為，維護基金安全平穩運行。

近年來，各地醫療保障領域欺詐騙保案件頻發，醫保領域誠信缺失現象嚴重，極大浪費了醫療資源，危害了廣大參保群眾的切身利益。

醫保基金監管的既往探索

為促使定點醫療機構自我約束和規范服務行為，成都市溫江區醫療保障局于2013年與西南財大保險學院合作成立課題組，整合內部科室監管職能，從網絡指標監控、日常管理、專項考核及第三方監督四個方面探索性開展定點醫療機構量化考評分級管理，將考評結果與次年總控分配、次均指標掛鉤。但在當前新形勢下，原有量化考評分級管理已無法適應醫保監管需求。

醫保誠信體系建設情況

按照中央及省市區要求，結合近年醫保基金監管典型案例，以及開展的量化考評分級管理，溫江區醫保局探索性開展了醫療保障領域誠信體系建設，以促進醫保相關主體不斷規范自身行為，提高醫療保障領域誠信水平，維護基金安全平穩運行。

中心目標。通過全面推進信用評價機制、監督機制、守信激勵機制和失信懲戒機制，建成具有信息征集和共享功能的信用聯合獎懲系統，全面覆蓋醫療保障相關行業及個人，最終實現四個目標：即定點醫藥機構自我管理增強、醫保醫師誠信執業，回歸醫療的本質；參保人員及醫療救助對象依病情求醫問診據實報銷醫療費用；用人單位、中介等第三方機構依法依規提供真實有效的服務。最終提升醫療保障治理體系和治理能力現代化水平。

實施路徑。一是記分制管理。對定點醫藥機構、醫保醫師建立以費用控制、扶貧、規范執業等為主的加分指標，以違規違約行為、部門查處情況等為主的扣分指標，通過52項加扣分指標，按年度分值確定相應等級，實施分類分級的管理。二是黑名單管理。對參保群眾、第三方機構實行一票否決制，列出弄虛作假、泄密等15項違規違法行為。三是信用修復。為鼓勵失信主體實行自我糾錯，建立相應的信用修復機制，實現信用評定的動態管理。

結果運用。一是對醫療機構及醫保醫師實行激勵懲戒機制。對信用記錄較好的，上調定點醫療機構次年總控指標，對機構及醫保醫師給予降低抽查頻率和巡查頻次，并與績效考核、評優評先、職稱評定掛鉤；對信用記錄較差的，下調定點醫療機構次年總控指標，增加抽查次數和巡查頻次、抄送行業主管部門、暫停醫保服務、解除醫保服務協議等。二是對參保人、用人單位等第三方機構實行懲戒機制。即納入信用“黑名單”管理，抄送行業主管部門或暫停刷卡結算。

醫保誠信體系建設創新突破點

一是監管范圍突破。將醫藥機構、醫保醫師、第三方機構、參保人等醫保相關利益方全部納入監管范圍，實現監管對象全覆蓋，有效遏制醫保領域存在的失信違規問題，確保醫保基金安全平穩運行。二是考評機制突破。醫保誠信體系建設將定點醫藥機構和醫保醫師的社會服務行為、費用控制等作為加分指標，通過加分激勵機制，充分調動其自我規范的積極性。三是結果運用突破。將考評結果向社會公示，并與衛健、市場監管等相關單位實行信息互通、評價結果互認，形成跨部門、跨行業、跨區域聯合懲戒機制，最終實現“一處失信，處處受限”。

醫保誠信體系建設取得的成效

溫江區醫保基金監管信用體系建設試點方案自2019年9月實施以來取得了初步成效。一是誠信意識初步建立。2019年9月起，區內定點醫藥機構、醫保醫師相繼與區醫保局簽訂了誠信管理和誠信執業《承諾書》，為誠信體系建設工作的開展打下堅實基礎。二是定點零售藥店管理更規范。隨著醫保誠信體系實施后，藥店均設置專區專柜擺放非醫保卡結算商品，并擺放“非醫保卡支付區”的標志。三是違約行為得到進一步遏制。隨著誠信體系建設的實行，各定點醫藥機構自我約束意識加強，各類違規行為明顯呈下降趨勢，基金不合理支出得到有效遏制。