鎖骨骨折手術中保留鎖骨上皮神經的效果

盧微波

河南三門峽市中心醫院骨科 三門峽 472000

鎖骨骨折占全身骨折的2.6%～5.0%，切開復位內固定術是有效的治療方法[1-2]。選取2012-12—2018-12間在我院行切開復位鋼板內固定術的51例鎖骨骨折患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討術中保留鎖骨上皮神經的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組51例患者均為單側鎖骨新鮮骨折，骨折至手術時間<2周。排除其他部位骨折、陳舊或病理性骨折、伴肩鎖關節和胸鎖關節脫位，以及精神智力障礙和臨床資料不全者[3]。患者均簽訂知情同意書。將術中保留鎖骨上皮神經的23例患者作為保留組：男15例，女8例；年齡19～64歲，平均44.1歲。骨折類型：橫形4例，斜形8例，粉碎性11例。將術中離斷鎖骨上皮神經的28例患者作為離斷組：男18例，女10例；年齡18～65歲，平均43.6歲。骨折類型：橫形5例，斜形10例，粉碎性13例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法臂叢加頸淺叢神經阻滯麻醉，以骨折為中心沿鎖骨上緣作7～10 cm斜形切口。保留組切開皮膚后鈍性分離脂肪層，至深筋膜層后仔細尋找鎖骨上神經分支，根據手術要求適當游離保留，以不影響內固定手術為宜。以橡皮條適度牽引保護鎖骨上神經，術后歸于原位。觸及鎖骨后切開骨膜，剝離顯示骨折斷端，復位，保護骨片血運。粉碎性骨折則先整復骨折碎片，以克氏針或可吸收線固定，再行復位。重建鋼板貼于鎖骨上方固定，滿意后以生理鹽水沖洗創面，避開游離的鎖骨上神經，逐層嚴密縫合切口。術后頸腕吊帶保護患肢，常規應用抗生素1～3 d。離斷組則在入路時直接離斷鎖骨上神經，手術方法同保留組。

1.3觀察指標于術后第3天、3個月、6個月時檢查患肩皮膚麻木情況，根據患者的反饋情況以標記筆繪出皮膚麻木區域，計算面積。術后6個月時以Constant-Murley肩關節功能評分(CMS)標準[4]評估患者肩關節功能，包括疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、主動活動范圍(40分)、肌力(25分)。評分越高表示功能越好。

2 結果

2.1皮膚麻木面積術后第3天，2組皮膚麻木面積差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月、6個月，保留組皮膚麻木面積小于離斷組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術后皮膚麻木面積比較

2.2肩關節功能術后6個月時，保留組CMS各項評分均大于離斷組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后6個月時CMS評分比較分)

3 討論

鎖骨上皮神經為支配鎖骨水平以下近側胸壁及肩部前內側的感覺神經，分為內外側兩支，部分患者于內外側支之間還存在中間支，3支呈扇形斜行穿越鎖骨，僅在距肩鎖關節1.9 cm和胸鎖關節2.7 cm處無分支分布，是相對安全區[5]。然鎖骨骨折好發于中外1/3處，術中橫行、斜行切口均可能與鎖骨上皮神經交叉，鋼板置入位置也正好位于神經可能出現的區域，故易造成醫源性鎖骨上皮神經損傷[6]。

既往認為鎖骨上皮神經只是皮神經，保護意義不大。但鎖骨上皮神經損傷后，將使患者肩、胸上部等鎖骨上皮神經支配區域皮膚出現感覺功能障礙，并增加創傷性神經鞘瘤的發生率，引起放電樣刺痛，嚴重影響患者生活質量。相關研究顯示，肩、胸外上部皮膚麻木是鎖骨骨折內固定術后常見并發癥，發病率為12%～29%，術后早期切口周圍麻木發生率高達83%[7]。我們在鎖骨骨折切開復位鋼板內固定術中保留鎖骨上皮神經，術后第3天，2組皮膚麻木面積無顯著差異；術后3個月、6個月時，保留組皮膚麻木面積小于離斷組，表明保留鎖骨上皮神經有助于改善鎖骨骨折切開復位內固定術后皮膚麻木情況。

相關研究結果顯示，鎖骨上皮神經不僅支配肩、胸上部皮膚感覺，與肩關節功能亦密切相關[8]。本研究中，術后6個月時，保留組CMS各方面評分均大于離斷組，顯示保留鎖骨上神經更有利于患者術后肩關節功能恢復。與鎖骨上神經損傷引起支配區出現痛覺、觸覺、溫度覺、位置覺等嚴重障礙，上肢外展肌力下降，直接影響肩關節功能有關。此外，上述障礙還將對患者術后功能鍛煉造成嚴重影響，亦不利于肩關節功能恢復。故在鎖骨骨折切開復位鋼板內固定術中應常規保留鎖骨上皮神經。