消化性潰瘍穿孔腹腔鏡穿孔修補術的效果觀察

賀志敬

河南鞏義市人民醫院 鞏義 451200

消化性潰瘍急性穿孔具有發病迅速、病情嚴重、病程進展快等特點，對患者身心健康及生命安全造成嚴重威脅。收集2016-01—2018-09間在本院接受穿孔修補術的100例消化性潰瘍穿孔患者作為研究對象，分別予以傳統開腹和腹腔鏡手術，現對2組的療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組100例患者均符合急性消化性穿孔的診斷標準并符合全麻和相關手術指征。排除標準：(1)合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。(2)伴有凝血、內分泌、免疫系統等疾病者。(3)伴有大出血、幽門梗阻，以及術中(后)病理檢查提示惡性潰瘍穿孔者。(4)存在認知障礙性疾病及隨訪資料不全者。患者均簽署知情同意書。抽取2016-01—2017-02間收治的48例患者作為對照組：男 22例，女 26例；年齡25～47歲，平均38.27歲。體質量52～81 kg，平均63.44 kg。十二指腸潰瘍穿孔30例，胃潰瘍穿孔18例。穿孔時間15～23 h，平均17.96 h。抽取2017-03—2018-09間收治的52例患者作為觀察組：男23例，女29例；年齡24～48歲，平均38.06歲。體質量51～80 kg，平均62.96 kg。十二指腸潰瘍穿孔35例，胃潰瘍穿孔17例。穿孔時間16～22 h，平均18.26 h。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法觀察組實施腹腔鏡潰瘍穿孔修補術：氣管插管全麻，患者取頭高足低平臥位，左傾30°。臍下緣做10 mm弧形切口建立氣腹并維持壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置10 mm Trocar和腹腔鏡。腹腔劍突下放置10 mm Trocar作為主操作孔，于右鎖骨內緣下2 cm及腋前線臍上3 cm處分別置入 5 mm Trocar作為副操作孔。吸除腹腔內膿液，探查明確穿孔位置。對十二指腸球部潰瘍穿孔者直接用3-0可吸收線縱行間斷修補縫合。對胃潰瘍穿孔患者應用鉗取穿孔邊緣組織并送快速病理檢查,排除潰瘍惡變后,對潰瘍穿孔采用3-0可吸收線縱行修補1～3針。穿孔較大或穿孔周圍組織水腫明顯者可將大網膜牽拉縫合固定至穿孔處。確認修補滿意后對腹腔采用大量生理鹽水徹底沖洗,經穿孔修補處和盆腔分別留置引流管。排出CO2氣體,逐一拔出Trocar,縫合各個戳孔。對照組采用上腹正中10 cm切口，常規行開腹潰瘍穿孔修補術。2組患者術后均繼續予以禁飲食、有效胃腸減壓、預防感染、抑制胃酸等對癥支持治療。行內科規范抗潰瘍治療3個月[1]。

1.3觀察指標(1)手術和術后肛門恢復排氣時間、止痛藥使用率、住院時間。(2)術前及術后72 h CRP水平。(3)術后并發癥及隨訪期間復發情況。

1.4統計學分析數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理。計量資料行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間等指標2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組患者術后肛門恢復排氣及住院時間短，術后止痛藥使用率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術時間等指標比較

注：組間，*P<0.05

2.2手術前后CRP水平2組術前CRP水平差異無統計學意義。對照組術后72 h CRP水平較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后72 h CRP(mg/L)水平較術前無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。2組患者術后均獲隨訪12個月，均未出現復發病例。

表2 2組患者手術前后CRP水平比較

注：術前組間比較,△P>0.05；術后組內比較，*P<0.05

2.3術后并發癥及復發情況對照組術后出現切口感染3例、肺部感染2例、腹腔膿腫3例，并發癥發生率為16.67%。觀察組術后出現穿刺口感染1例、皮下氣腫2例，并發癥發生率為5.76%。差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

傳統開腹潰瘍穿孔修補手術創傷較大、對腹腔干擾大，易引發粘連性腸梗阻等并發癥，不利于術后康復。近年隨著外科微創理念的普及和H2受體阻滯劑的應用，腹腔鏡潰瘍穿孔修補術聯合術后藥物綜合治療有效提升了消化性潰瘍的治愈率。與傳統開腹潰瘍穿孔修補術相比，腹腔鏡手術微創性好，術野清晰，利于精準分離組織和止血等操作。并能充分將腹腔中的膿性滲出物吸除，并發癥風險低，縮短患者術后恢復時間。同時腹腔鏡可多角度全面探查腹腔，有效避免發生誤診及漏診。

血清CRP是由肝臟合成的一種急性相蛋白，當組織損傷或炎癥反應時，血清CRP水平會明顯升高[2]。本觀察結果顯示，觀察組患者術后72 h血清CRP水平與術前比較，差異無顯著性升高，而對照組患者術后72 h血清CRP水平與術前比較明顯升高。說明腹腔鏡手術對患者的應激反應小，更有利于患者術后的早期恢復。但需注意應嚴格掌握腹腔鏡手術的適應證：(1)穿孔至手術時間<24 h。(2)胃潰瘍穿孔需排除癌性穿孔。(3)既往無上腹部開腹手術史。(4)未伴有大出血、幽門梗阻[3]。同時應注意：(1)術中沖洗中可適時進行體位變換，利于徹底將殘余膿苔及滲液吸凈，降低術后腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥的發生風險。(2)術后囑患者堅持內科規范抗潰瘍治療和保持日常生活規律，以有效降低復發風險，鞏固治療效果。