微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石治療腎及輸尿管上段結(jié)石效果分析

王文忠

河南潢川縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 潢川 465150

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，我國的發(fā)病率為1%～5%，且呈上升趨勢(shì)[1]。選取2014-05—2018-05間我院收治的235例腎及輸尿管上段結(jié)石患者，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，現(xiàn)對(duì)2種手術(shù)的效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組235例患者術(shù)前經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查確診，并符合相關(guān)手術(shù)指征。排除：(1)合并嚴(yán)重神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。(2)合并腎腫瘤、腎結(jié)核、其他惡性腫瘤者。患者或家屬簽署知情同意書。按照不同治療方案分為2組。觀察組117例：男68例，女49例；年齡25～75歲，平均49.16歲。病程6個(gè)月～10 a，平均5.17 a。單側(cè)輸尿管上段結(jié)石25例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石5例，單側(cè)腎盂多發(fā)結(jié)石71例，雙側(cè)腎盂多發(fā)結(jié)石16例。輸尿管結(jié)石直徑4～28 mm，平均15.83 mm。腎盂結(jié)石直徑15～32 mm，平均 23.32 mm。對(duì)照組118例：男70例，女48例；年齡24～74歲，平均48.64歲。病程6個(gè)月～11 a，平均5.24 a。結(jié)石類型：單側(cè)輸尿管上段結(jié)石26例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石6例，單側(cè)腎盂多發(fā)結(jié)石69例，雙側(cè)腎盂多發(fā)結(jié)石17例。輸尿管結(jié)石直徑5～28 mm，平均16.03 mm。腎盂結(jié)石直徑14～32 mm，平均22.95 mm。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法(1)對(duì)照組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)： 氣管插管全身麻醉，患者取截石位。由患側(cè)輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入F4導(dǎo)尿管至輸尿管或腎盂上段，退出導(dǎo)絲，留置導(dǎo)尿管。在超聲引導(dǎo)下，于第12肋下的0.5 cm皮膚切口，采用18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞、腎盂。經(jīng)F4導(dǎo)尿管注入生理鹽水，擴(kuò)張腎盂，拔出針芯；顯示生理鹽水、藥液流出，插入導(dǎo)絲，退出針鞘。當(dāng)腎盂擴(kuò)張至F 24時(shí)置入相應(yīng)型號(hào)腎鏡鞘，確定結(jié)石位置，氣壓彈道碎石，配合負(fù)壓吸引、沖洗、鉗夾等清除結(jié)石。定位輸尿管、腎盂連接處，于輸尿管內(nèi)插入導(dǎo)絲，留置F22腎造瘺管。(2)觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)：麻醉及體位同對(duì)照組。經(jīng)膀胱鏡逆行插入F4導(dǎo)尿管，留置膀胱導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管與輸血器相連，滴注生理鹽水，形成人工腎積水。取俯臥位，墊高腎區(qū)，經(jīng)超聲確定穿刺部位，以腎穿刺針(18G)穿刺，若出現(xiàn)液體溢出，則插入導(dǎo)絲，退出針鞘。切開皮下組織，經(jīng)筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張手術(shù)通道至F18，于監(jiān)視器下，沖洗通路，置入9F輸尿管硬鏡至腎集合系統(tǒng)。定位結(jié)石后打開鈥激光，調(diào)整能量為1.7～2.1 J，功率為50～60 W、頻率為25～30 Hz，結(jié)石擊碎至1～2 mm顆粒，且利用高壓脈沖沖出結(jié)石，注意結(jié)石有無殘留，拔出導(dǎo)尿管，插入斑馬導(dǎo)絲、F5雙J管，留置F16腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及結(jié)石清除率(腹部X線平片顯示殘留結(jié)石<4 mm，碎石次數(shù)<3，為結(jié)石清除)。(2)術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，住院時(shí)間、臥床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石病因復(fù)雜，以下腹部陣發(fā)性疼痛為主要癥狀，可出現(xiàn)尿道刺激征、血尿等表現(xiàn)，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重危害，臨床常實(shí)施手術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，存在術(shù)后康復(fù)慢、出血量大等缺點(diǎn)，且由于術(shù)中通道擴(kuò)張技術(shù)要求高、步驟多，因此建立、擴(kuò)張皮腎通道是此術(shù)式手術(shù)難點(diǎn)[2-3]。此外，其極易導(dǎo)致出血、集合系統(tǒng)穿孔、腎實(shí)質(zhì)穿孔等并發(fā)癥。與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)視野清晰，提高手術(shù)操作準(zhǔn)確度，避免器官損傷，有利于減少出血量。(2)輸尿管鏡轉(zhuǎn)動(dòng)范圍大，配合鈥激光進(jìn)行碎石，有利于徹底清除結(jié)石[4]。(3)經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺造瘺，通過滴注生理鹽水形成人工腎積水，可降低腎盂壓力，避免生理鹽水外溢到周圍組織，從而降低穿刺和定位難度[5]。(4)在擴(kuò)張皮腎通路后，如未能通過剝皮鞘進(jìn)入腎臟，則輸尿管鏡可沿導(dǎo)絲進(jìn)入到腎臟集合系統(tǒng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

我們的研究結(jié)果亦顯示，觀察組患者的結(jié)石清除率、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能顯著改善手術(shù)效果，且安全性高，更有利于促進(jìn)患者康復(fù)。