老年急性胃潰瘍穿孔患者腹腔鏡穿孔縫合術效果分析

劉展

河南方城縣人民醫院微創外科 方城 473200

急性穿孔是胃潰瘍的常見并發癥，具有起病急、進展快等特點[1]，尤其是老年患者，由于器官的儲備功能差且并存多種疾病，故病情篤重，需及時進行干預。收集2015-01—2018-12間在我院接受穿孔縫合術的84例老年胃潰瘍穿孔患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較開腹與腹腔鏡手術的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組84例患者的發病時間為6～18 h，平均13.26 h。均根據病史、臨床癥狀及體征、術前診斷性腹穿及影像學檢查結果和術中所見及冰凍切片檢查證實。穿孔均位于胃前壁，其中胃小彎角切跡附近48例，胃竇19例，胃體大彎側7例。排除：(1)有上腹部手術史者。(2)合并出血、幽門梗阻及胃癌穿孔者。(3)嚴重精神疾病、重要器官器質性病變及凝血功能障礙者。患者及家屬知情并簽署知情承諾書。將2015-01—2016-12間行開腹手術的42例患者作為對照組：男20例，女22例；年齡60～85歲，平均73.97歲。將2017-01—2018-12間行腹腔鏡手術的42例患者作為觀察組：男23例，女19例；年齡60～86歲，平均73.23歲。2組患者的一般資料(性別、年齡、穿孔部位等)差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法[2-3]觀察組給予腹腔鏡穿孔縫合術：氣管插管全麻，頭高足低平臥位。臍緣下做1 cm弧形切口，氣腹針穿刺建立壓力為13 mmHg的人工氣腹。置入10 mm Trocar(觀察孔)和腹腔鏡。分別在左右肋緣下1～2 cm的鎖骨中線處穿刺置入10 mm、5 mm Trocar。作為主、副操作孔(可根據腹腔鏡探查確定的穿孔位置進行調整)分別放入10 mm Trocar、5 mm Trocar，主操作孔盡量靠近穿孔。清除腹腔內滲出液、膿液及胃內容物。將潰瘍楔形切除，易利于對合緣為正常胃組織。送冰凍切片檢查排除胃癌穿孔后，用2-0可吸收線全層間斷縫合穿孔，打結后將附近的大網膜覆蓋固定其上。生理鹽水充分沖洗腹、盆腔各個角落。Winslow孔處放置引流管,由右肋緣下操作孔引出、固定。解除氣腹，拔除Trocar,縫合戳口。放置引流管，閉合切口。對照組給予開腹穿孔縫合術：全麻下經上腹15 cm正中切口行穿孔縫合，方法同觀察組。術后2組均給予禁飲食、持續胃腸減壓、腸外營養支持、抗感染及營養支持等治療。術后1～2 d，若腹腔引流液<10 mL/d，可將其拔除。胃腸功能恢復、開始進食后，行正規內科治療(抗潰瘍、抗幽門螺桿菌等)8～12周。

1.3觀察指標(1)術中出血量及術后腸鳴音恢復時間、排便時間。(2)并發癥(肺部感染、切口感染及膈下膿腫)。(3)術后隨訪6個月，觀察潰瘍癥狀改善情況；末次隨訪復查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。

2 結果

2.1術中出血量等指標觀察組患者術中出血量及術后腸鳴音恢復時間、排便時間均少(短)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術中出血量等指標比較

2.2并發癥觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發癥比較[n(%)]

2.3隨訪結果術后隨訪6個月，其間潰瘍癥狀均消失；末次隨訪復查胃鏡，潰瘍均獲愈合。

3 討論

胃穿孔是胃潰瘍的常見并發癥，若未及時處理，酸性胃內容物進入腹腔，首先形成化學性腹膜炎，出現灼燒樣或刀割樣劇痛。6～8 h后，細菌開始繁殖，形成化膿性腹膜炎。若未予及時干預，尤其是老年患者，極易因液體大量丟失和細菌毒素的吸收導致休克而危及患者的生命。故一旦確診應爭取在穿孔發生后24 h內采取外科手術，以最大限度提高治愈率，降低并發癥發生率[4]。目前由于藥物治療可治愈消化性潰瘍，加之腹腔鏡水平的提升，腹腔鏡穿孔縫合術易成為主要的術式，術后輔以正規抗潰瘍、抗幽門螺桿菌等藥物治療[5-6]。

本次結果顯示，接受腹腔鏡手術的術中出血量及術后腸鳴音恢復時間、排便時間、并發癥發生率等指標均優于開腹手術，而且潰瘍愈合率與開腹手術無顯著差異，效果滿意。其主要原因為，腹腔鏡可迅速明確穿孔的位置、大小和性狀，有利于對腹腔進行全面沖洗和精準操作。具有創傷小、對腹腔干擾輕優勢，對預防腹腔膿腫、促進術后恢復有重要意義[7]。為保證治療效果，需注意：(1)若操作無特別困難，應先楔形切除潰瘍，再縫合穿孔。既可送冰凍切片檢查，排除胃癌穿孔；又使對合緣為正常胃組織，利于縫合處愈合。(2)一旦胃腸功能恢復、開始進食后，即刻行正規抗潰瘍、抗幽門螺桿菌等內科治療8～12周，并定期復查胃鏡，以了解潰瘍愈合情況。